Un IAMSEST peculiar ¿las apariencias engañan?

Autores: Fernando Sabatel Pérez, Erika Muñoz García, María Victoria Doncel Abad y Antonio J. Domínguez Franco, Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga.

Moderador: Armando Pérez de Prado, Hospital Universitario de León.

La imagen de la oclusión de la coronaria derecha nos hizo sospechar la presencia de trombo, por cómo se queda retenido el contraste y la imagen que proyecta. Ante la sospecha de que pudiese ser un cuadro agudo, decidimos realizar un intento de angioplastia. Con catéter AR-1 6F y guía Sion J se consigue cruzar fácilmente la oclusión, aunque no recupera flujo, por lo que se predilata con balón de 3 x 20 mm, evidenciando disección de la placa culpable y flujo anterógrado (vídeos 6 y 7).

En ese momento la paciente comienza a desarrollar dolor torácico, elevación del segmento ST en las derivaciones de monitorización y bloqueo AV completo a 35 lpm. Se inicia sueroterapia y se administran 0,5mg de atropina iv. A continuación, se implantan solapados dos stents liberadores de sirolimus de 3,5 – 3 x 50 mm y 3,5 x 15 mm (nos quedamos cortos con el primero para cubrir la lesión severa del tercio medio) (vídeos 8 y 9).

Complica con fenómeno de no reflujo, que revierte tras administración de atropina intracoronaria (bolos de 12, 12 y 6 mg), más apoyo con sueroterapia y 10mg de efedrina iv, recuperando el flujo (vídeo 10). Tras estabilizar a la paciente, se objetiva buen resultado angiográfico de la angioplastia y el por qué esta oclusión aguda de la coronaria derecha no tuvo expresividad eléctrica (no elevó el segmento ST) y poco clínica y bioquímica (vídeos 11 y 12).

La colateral término-terminal realmente se formó desde la DP hacia la DA, que como vimos en la coronariografía diagnóstica, presentaba una enfermedad muy severa y muy difusa, pero no estaba ocluida. Al taparse la CD, la colateral invirtió el flujo, proporcionando sangre hasta la oclusión. Tras abrir la CD, el flujo de la colateral volvió a su estado previo, visualizándose hasta descendente anterior media (previa a ella presenta la lesión más crítica) desde la inyección por la coronaria derecha (imagen 2). Quizás el título más acorde al caso debió ser “salvada por la colateral”, pero habría sido un acto de “spoiler” en toda regla.

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