Abrir, cerrar, aplastar ¿En serio estamos hablando de una TAVI?
Autores: Rafael Romaguera, Marisol D’Ascencio, José L. Ferreiro, Gerard Roura, Joan A. Gómez-Hospital, Hospital Universitario de Belvitge.
Moderador: Raúl Moreno, Hospital Universitario de la Paz.
PARTE 2
Se realizó un ETE que demostró un gradiente medio de 34mmHg (Eco3) y se confirmó el leak periprotésico de la bioprótesis quirúrgica (Eco4).
Se volvió a comentar en sesión y se decidió en un primer tiempo fracturar la bioprótesis para disminuir el gradiente y en caso necesario valorar cerrar el leak con un Amplatzer en un tercer tiempo.
2 semanas después del primer procedimiento se ingresó de nuevo a la paciente y por vía transfemoral se fracturó la Mitroflow con un balón True de 20mm a 16atm durante 20 segundos (Angio5).
En el vídeo se observa al final del loop en el lado izquierdo de la imagen como se fractura la Mitroflow. Tras la rotura se observó desaparición del gradiente (pico-pico 9mmHg), IAo por el leak de grado ligero y una pequeña disección aórtica (Angio6), sin presentar repercusión clínica ni hemodinámica.
La paciente volvió a la unidad coronaria estable y asintomática. Se realizó un ETE que descartó progresión de la disección, y a las 24h se realizó angioTAC que demostró sellado total del flap y objetivó la fractura de la mitroflow (cine TAC1).
La paciente fue dada de alta a los 4 días asintomática y no ha presentado ningún evento en el seguimiento. Disponemos de un ETT a los 18 meses con Vmax de 2.7m/s (Eco5) e IAo ligera (Eco6).
El procedimiento de fractura de bioprótesis quirúrgicas has sido previamente estudiado pero poco se sabe de su utilidad para cierre de leaks. En nuestro caso este hallazgo fue intraprocedimiento y nos hizo ir un paso por detrás de la paciente.
Se podría preguntar si todos los ViV requieren ETE en vez de ETT preprocedimiento. También se puede discutir si fractura o amplatzer. En nuestro caso, la presencia de gradientes altos nos hizo decantarnos por la primera opción.
3 Comentarios. Dejar nuevo
Enhorabuena por el resultado, muchas gracias por mostrar toda la iconografía.
Está claro que es mucho mejor la fractura de estás válvulas que tantos dolores de cabeza nos dan… El Amplatzer no hubiese resuelto el problema del gradiente y estaríamos como al principio más la IAo.
En cuanto a las posibles complicaciones de la fractura, tiene más riesgo hacerlo antes de implantar la TAVI? Que riesgo de hacerlo a posteriori? Hay posibilidad de daño estructural en la TAVI implantada? Ratio de diámetro balón/prótesis? Hasta donde podríamos llegar?
Saludos
JR Rumoroso
Sin duda, la solución del caso ha sido la acertada, enhorabuena por el resultado. La indicación de fracturar una prótesis biológica quirúrgica en el contexto de la TAVI generalmente se hace para incrementar el área efectiva (reducir gradientes) especialmente en casos en que la prótesis es pequeña o incluso hay mismatch de la misma. Este caso de Bellvitge tiene un gran interés, dado que la indicación ha estado condicionada además por una desistencia peri-valvular previamente existente (en combinación con aumento de gradientes), habiéndose obtenido un resultado excelente.
La mayor parte de las bioprótesis quirúrgicas pueden fracturarse (no pueden, por ejemplo, los modelos Trifecta de StJude o el Hancock II de Medtronic).
Uno de los problemas o limitaciones del valve-in-valve es que los gradientes transprotésicos son con frecuencia demasiado elevados. Seguramente hay más pacientes en los que se podría realizar fractura de la prótesis quirúrgica biológica y no la estamos utilizando . Es decir, que no estamos considerando hacer esta técnica en muchos casos en los que sería de utilidad.
Con respecto a la pregunta que plantea JR Rumoroso (fractura antes versus después de implantar la TAVI), la mayor parte de las experiencias son después de implantar la TAVI, porque es cuando ves los gradientes que quedan… En La Paz, no hemos realizado fracturas antes de implantar la TAVI, pero si después.
Realizar la fractura antes de la TAVI tendría la ventaja importante de poder implantar una TAVI de mayor diámetro. ¿Alguno tiene experiencia habiendo realizado fractura de la prótesis antes de implantar la TAVI?