Las disecciones no se tocan… ¿o si?

Autore: Jeremias Bayón, Melisa Santás-Alvarez, Rosa Alba Abellás-Sequeiros y Raymundo Ocaranza-Sanchez, Hospital Lucus Augusti, Lugo.

Moderador: José Abellán, Hospital Universitario de Ciudad Real.

Decidimos tratar la Disección espontánea con seis armazones bioabsorbibles de magnesio (Magmaris, Biotronik), desplegados desde la DA proximal a la DA distal: 3,5 mm x 15 mm (cubriendo desde el ostium de la LAD), dos de 3,5 mm x 25 mm y tres de 3,0 mm x 20 mm con adecuado resultado final (videos en línea 3 a 6)

Evaluamos la aposición de los Magmaris con tomografía de coherencia óptica (OCT) (Figura Disección y video OCT 7), aceptando el resultado como adecuado.

Hablemos del tratamiento…

¿DAPT prolongada en todos los casos de disección?

Sólo en aquellos casos con “mucho material implantado”

En ningún caso, si el resultado de la ICP es adecuado.

Con absorbibles sin duda si…

Este paciente se realizó seguimiento a los 6 y 12 meses para corroborar una adecuada reabsorción de los Magmaris, mediante angiografía (Video 8) y OCT (Figura Disección 2, video OCT 9). Actualmente a cerca de 3 años de seguimiento el paciente permanece asintomático.

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • inigo.lozano@gmail.com
    24/10/2020 17:30

     
    Excelente resultado y además conozco la experiencia que tenéis con reabsorbibles por la tesis de Alba con 4 trabajos publicados. Mi experiencia en tratar disecciones espontáneas es realmente baja, sobre todo porque quitando algún error por inexperiencia en los primeros años, después prácticamente todas se han sellado todas. Tuvimos además un caso hace dos años que por empecinarnos en un IVUS a una CX con sospecha de disección acabó la mujer con 6 stent y con riesgo de haberse quedado en la mesa.
     
    Después de este “rollo” que he comentado, tengo 2 preguntas:
     
    1.    ¿Cómo os arregláis para saber si vais a acertar con la verdadera luz y no empeorar lo que hay?
     
    2.    La angio de la segunda vez está bastante mejor que la inicial. ¿No valorasteis dejarlo como estaba?
     
    Sobre la antiagregación, lo dicho. Creo que es bastante especulativo. El factorial de Fernando con betabloqueantes y régimen corto o largo de DAPT nos aclarará algo, aunque el detalle de ser un BRS no hay que pasarlo por alto, pues ese estudio no se va a hacer con ese tipo de stents. De lo que sí sabemos poco es del Magmaris y los reabsorbibles a fecha de hoy no son la mejor vía para buscar una DAPT corta.
     
    En cualquier caso, excelente reto el que habéis presentado y seguro que vemos respuestas interesantes.
     

  • doctorabellan@gmail.com
    24/10/2020 18:14

    Me parece un casazo, muy valientemente solucionado. Mi enhorabuena a los autores.

    Ya habréis visto que muy pocos de los que hemos comentado nos hubiéramos atrevido a solucionarlo con un full magnesium resorbable scaffold (como dijo Fernando), y es que han sido 6 las plataformas solapadas, con buen resultado en la OCT posterior, y en seguimiento a 6-12 meses.

    A este respecto, y para valorar la posición de la guía, ¿hicisteis OCT pre implante de las plataformas? O el feeling de la guía en DA distal os permitió asegurar que estabais en luz verdadera? Y como Íñigo, me pregunto si tras ver la angio con las 2 primeras plataformas implantadas habría apostado por dejarlo así.

    Los autores nos preguntan qué hacer con el tratamiento médico. Personalmente, una vez implantadas plataformas biorreabsorbibles de magnesio, no valoraría otra cosa que DAPT larga (12 meses). Si no tuviera OCT a los 12 meses, incluso me plantearía DAPT más larga, pero no me ha parecido ver ninguna imagen sugestiva de ausencia de epitelización de las plataformas, por lo que probablemente seguiría el tratamiento convencional.

    Y del mismo modo, dado que es un varón joven, aunque sea en las angios de seguimiento, ¿estudiaríais la anatomía de las renales? Pedís algún tipo de estudio más en el seguimiento de este tipo de pacientes?

    Abrazo a todos!

  • Jeremías Bayón
    24/10/2020 19:51

    Hola, intentaré responder alguna de las cuestiones.

    – Al igual que Iñigo, soy amigo del manejo conservator en las SCAD, aunque a veces te ves empujado por la situación (segundo episodio que motiva cate, sentimiento de culpa si lo dejas así y evoluciona el hematoma/SCAD a peor TIMI…) Creo recordar que en ese escenario me encontraba.

    – Es interesante el tema de “asegurarse” de estar en luz verdadera, quizás con OCT por su resolución a pesar del hecho de inyectar contraste y “ampliar” la disección. En este caso, como el moderador comentó, nos basamos en el feeling de la punta de la guía, suelta y explorando ramas secundarias, tanto septales como diagonales. En ocasiones (CTO sobre todo) avanzó un mi to y realizo una pequeña inyección manual de contraste para opacificar lecho distal y “asegurarme” de que voy por buen camino. Este no fue el caso.

     

    – En el tema de dónde parar, en ocasiones una segunda opinión como la vuestra a tiempo puede ser la mejor opción… se ve que no la tuve y me pareció que el full scaffold jacket sería la mejor opción, quizás “ envalentonado” por la buena experiencia con el Magmaris https://eurointervention.pcronline.com/article/bioabsorbable-magnesium-scaffold-in-complex-pci-in-nickel-allergy-patient-one-year-follow-up-no-disease-no-scaffolds

    – con respecto a la DAPT, somos partidarios de prolongar DAPT (indicación “PEGASUS ADAPTADA”) en estos pacientes que reciben un número alto de scaffolds solapados. Nuestra limitada experiencia a pesar de la complejidad de las lesiones es que estos pacientes podrían beneficiarse de regímenes de DAPT con inhibidores potentes y a largo plazo.

     

    Un saludo a todos y gracias por los comentarios.

  • Armando Pérez
    25/10/2020 10:17

    Un comentario “histopatológico” sobre los ¿stents? reabsorbibles.

    Siempre me llamó la atención el concepto del Golden Tube de Serruys: conseguir retornar al status de arteria “sana”. Lo cierto es que tras la reabsorción total del Absorb (algunos años …), la imagen OCT es la que pretendían pero la composición de la pared del vaso NO es la de una vaso sano. Sustituimos los distintos colágenos (tipo I, tipo III) por mucopolisacáridos. Es igual de bueno eso? Pues tal vez no …

    ¿Qué ocurre con el Magmaris? Que tras reabsorberse deja tras de sí colecciones de fosfato cálcico AMORFO. No son cristales y por eso la OCT no parece mostrar muchas zonas calcificadas. Pero eso tampoco es la pared normal del vaso. De hecho, de fosfato cálcico están hechas esas placas hipercalcificadas que vemos en los pacientes en diálisis, por ejemplo. Bueno, y las demás. Pero en estos, de forma masiva.

    ¿Cómo será la vasoreactividad de esa DA ahora? Pueeeeeeees … apostaría a que bastante atenuada.

    Y dicho esto, todo muy teórico, este caso es muy especial, porque el vaso de por sí, no era normal: ¡que ya se había disecado él solo!

  • He leído con atención vuestros comentarios y la valiente exposición del caso, susceptible de críticas. Sin embargo vosotros sois uno de los grupos más activos con el Magmaris, que ha valido el reconocimiento internacional de vuestro trabajo y eso es de destacar como ya comentaba Iñigo.

    He de confesar que no dispongo de la tecnología en nuestra Unidad, aunque sí lo hemos usado durante un tiempo largo y reconozco que tiene su utilidad si se hacen bien las cosas, sin prisa y con OCT. La constatación al cabo del tiempo de como están las arterias convence desde el punto de vista estético, pero efectivamente es una vaso enfermo, la DA distal tiene varias lesiones en tandem.

    Es difícil tomar decisiones ante un vaso así, con el enfermo quejándose, ECG con cambios, vaso con mal flujo, etc… Yo reconozco que no me resulta fácil, la teoría está muy bien y la realidad es otra… bien distinta, la prueba es que nadie tiene una solución y mucho enfermos vienen varias veces a la sala.

    Sin duda haría una DAPT larga tipo pegasus si el riesgo de sangrado es bajo.

    Gracias por compartir.

    Por cierto, ya se que soy muy repetitivo, pero no os olvidéis del micro de doble luz (Sasuke, NHacer, FineDuo, Crusade, TwinPass…) para pasar a luz verdadera y para aspirar sangre con jeringa de 3 cc luer lock de policarbonato, no inyectéis nunca…

    Saludos

    JR Rumoroso

     

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