El final del camino

Autores:Iñigo Lozano, Juan Rondán, Jose Miguel Vegas., Hospital Cabueñes, Asturias.

Moderador: Oriol Rodríguez Leor, Hospital G. Trias i Pujol, Badalona.

En el último ingreso en junio 2020 y con angina grado III se discutieron opciones terapéuticas. Se desestimó cirugía por el vaso distal de la DA y se valoró realizar estudio funcional con software de retirada de la DA media y proximal, pero ante la enfermedad tan difusa con oclusión de DA distal se optó por dispositivo Reducer en seno coronario.

Dicho dispositivo se implantó en la segunda semana de julio por vía yugular derecha, hace 4 meses. Desde entonces refiere reducción drástica de los episodios de angina, con un único uso de CFN sublingual y en la actualidad ha vuelto ha retomar actividad física moderada, andando en bicicleta por terreno llano y realizando vida prácticamente normal. Fue dado de alta con el mismo tratamiento con el que ingresó, más triple terapia de un mes, estando en la actualidad con Eliquis y clopidogrel.

Ese mismo día se implantó otro dispositivo en una mujer de 74 años con oclusión crónica de la DA años después de una cirugía con AMI a DA y safena a CX y CD, con oclusión posterior de la mamaria y oclusión muy larga de la DA con la sutura de la mamaria en medio, y con vaso distal visible por colaterales. El VI era normal. Estaba también en grado III CCS y la evolución ha sido igual al caso comentado.

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2 Comentarios. Dejar nuevo

  • Oriol Rodríguez Leor
    08/11/2020 13:01

    Tras la discusión que suscitó el caso en términos de opciones de tratamiento farmacológico y opciones de revascularización, y viendo que las opciones eran limitadas en ambos sentidos, finalmente se optó por una tercera vía, el implante de un dispositivo reductor del seno coronario.
    Es cierto que quizá se podría haber probado algún otro fármaco, con experiencias reportadas dispares y evidencia científica controvertida. También es cierto que se podría haber apurado un intento de revascularización de la oclusión distal, aunque asumiendo un riesgo no despreciable; además, como bien apuntan los compañeros de Cabueñes, la DA proximal y media tenía enfermedad difusa y los antecedentes con stents previos en este paciente plantean más sombras que claros. La opción de revascularización quirúrgica llegado este punto no tiene sentido alguno.
    El dispositivo de reducción de seno coronario, REDUCER, es un stent que viene premontado sobre un balón que le confiere una forma de reloj de arena, con un diámetro menor en el punto medio de menos de 3 mm; la sección proximal (más cercana al ostium del seno coronario) tiene un diámetro mayor (entre 12 y 14 mm) que la sección distal (entre 9,5 y 11,5 mm), para adaptarse a la morfología del seno coronario. La longitud del dispositivo es 22 mm.
    El procedimiento de implante es relativamente sencillo y, lo que es más importante, bastante seguro. A través de un acceso venoso yugular, con un introductor de 9 Fr, se cateteriza el seno coronario y se avanza el dispositivo sobre una guía convencional de 0.035″.  Una vez el dispositivo está en la posición deseada, a unos 30 mm del ostium del seno coronario (en la mayoría de los casos), se libera con un manómetro llegando a una presión de implante que no debe superar las 6 atmósferas. Es importante sobredilatar el dispositivo mínimo un 10% sobre el diámetro del seno coronario, para así asegurar el anclaje y favorecer un proceso de inflamación local que genere una respuesta proliferativa que cubra parcialmente el dispositivo. El paciente puede ser dado de alta el mismo día o al día siguiente.
    El efecto tarda unas semanas en materializarse, puesto que es necesaria la proliferación de tejido que cubra parcialmente el dispositivo. El mecanismo de acción podría ser doble; por un lado, hay evidencia en modelo animal que la reducción del calibre del seno coronario produce una redistribución de flujo de epicardio a subendocardio a nivel de la microcirculación. Por otro lado, hay alguna evidencia de que podría favorecer fenómenos de neoangiogénesis. 
    El principal estudio que avala su eficacia es el CORSIRA Trial (Verheye et al. Efficacy of a device to narrow the coronary sinus in refractary angina- N Engl J Med 2015;371:519); en él se incluyeron pacientes con angina estable CCS III-IV, con evidencia de isquemia miocárdica y no candidatos a revascularización, y fueron aleatorizados a implante de REDUCER o a un grupo control con simulación de implante de dispositivo. El end-point primario fue la reducción de 2 o más grados de angina a 6 meses, que se alcanzó en un 35% de pacientes con REDUCER y 15% de pacientes del grupo control. Hasta un 71% de los pacientes tratados con REDUCER mejoraron por lo menos un grado de angina, por un 42% en el grupo control. De igual manera, los pacientes con REDUCER mejoraron la puntuación en el Seattle Angina Questionnaire de forma más significativa que en el grupo control. Fuera del estudio CORSIRA, hay publicadas distintas series de pacientes y registros internacionales en los que se reportan mejorías en términos de control de la angina similares o incluso superiores a las reportadas en el estudio. En términos de seguridad, la tasa de complicaciones durante la intervención o en el seguimiento son muy bajas. Recientemente se ha publicado el seguimiento a 12 años de 7 pacientes que participaron en el estudio First in Man, y en el estudio con TAC se objetivó que el dispositivo estaba permeable sin evidencia de trombosis ni evidencia de fracturas en todos los casos, y que la mejoría en la clase funcional persistía tras años del implante.
    Desde el punto de vista de la selección de pacientes candidatos, en mi opinión, hay que ser especialmente exigente en los criterios y realizar la indicación en pacientes que se mantengan en CCS III o IV (no por debajo) y que cumplan:
    1) Haber agotado opciones de revascularización, incluso si tienen CTO. Si la CTO es compleja y requiere operadores con experiencia, valorar remitirlo a otro centro o que un operador experto venga a nuestro centro a intentar la revascularización.
    2) Presencia de isquemia en el territorio de la coronaria izquierda. Este hecho es importante, dado que el drenaje venoso del territorio de la coronaria derecha se produce justo antes del ostium del seno coronario, en una zona donde el REDUCER no va a tener efecto.
    3) Es importante comentar con el paciente y su entorno que, en el mejor de los casos, el efecto va a tardar unas semanas en producirse y que, en un 20% de los casos aproximadamente, no vamos a tener efecto alguno sobre la angina.
    El caso que nos han presentado nuestros compañeros de Cabueñes es un muy bien ejemplo de lo que este dispositivo puede aportar; un paciente joven, con limitación importante en su vida diaria, ha conseguido volver a hacer una vida “normal” e incluso volver a hacer algo de ejercicio. En mi opinión se trata de un dispositivo que, conociendo sus limitaciones, puede aportar un poco de luz al final del camino en muchos de los pacientes con angina resistente. 
    Felicito a los compañeros de Cabueñes por el resultado. Espero que la resolución de caso os haya gustado y que se genere un debate del que todos podamos aprender.

  • Abel García del Egido
    09/11/2020 20:32

    Excelente caso y excelente solución al mismo.

    Estoy de acuerdo en todo lo comentado previamente. Desde mi punto de vista (hablo como cardiólogo clínico), creo que existe un ligero margen de mejora en el tratamiento, con vistas a reducir la posibilidad de progresión de la aterosclerosis (algo que, casi con total seguridad, continuará ocurriendo en este paciente). Para ello habrá que actuar sobre los factores de riesgo.

    1.- Tratamiento de la angina:

    – Se ha comentado la posibilidad de emplear fármacos como la Ranolazina. Es un fármaco que suelo emplear en contextos como la enfermedad coronaria no revascularizable con ángor refractario. Soy consciente de que no hace milagros, pero hay pacientes en los que realmente funciona (y no suele ser necesario llegar a la dosis de 750 mg -con 500 mg cada 12 horas suele ser suficiente-). Sin embargo, en aquellos con insuficiencia renal existe un riesgo muy elevado de eventos adversos gastrointestinales (particularmente si el filtrado es inferior a 30 ml/min/1.73 m2). Este paciente está con dosis de RIVAROXABAN de 15 mg, lo cual indica (salvo error de prescripción) que tiene insuficiencia renal con FG <50 ml/min/1.73 m2. La presencia de insuficiencia renal me frena mucho a la hora de prescribir este fármaco. Además, existen interacciones con otros fármacos que está tomando el paciente, como el propio Rivaroxabán (ambos se metabolizan por el CYP3A4, incrementando el nivel del anticoagulante y, por tanto, el riesgo hemorrágico -no olvidemos que, además, recibe tratamiento con Clopidogrel-) o la digoxina (Ranolazina incrementa la acción de los digitálicos por inhibición de la glicoproteína P). Este último mecanismo señalado es el responsable de otra interacción significativa con el antidepresivo tricíclico que toma el paciente (Amitriptilina) -riesgo de prolongación de QT… etc-. En resumen, creo que en este caso en concreto la Ranolazina no constituye la primera opción terapéutica a tener en cuenta como antianginoso.

    – Respecto al betabloqueante (Bisoprolol), es bastante probable que exista margen para titularlo e incrementar ligeramente la dosis. Como limitantes nos podemos encontrar cifras de presión arterial sistólica bajas o FC lenta. Dado que el paciente está recibiendo otros fármacos hipotensores y bradicardizantes (Amlodipino y Digoxina), sería factible reducir ligeramente sus dosis para poder incrementar la del beta-bloqueante, si fuera preciso. Esto nos lleva a otro posible debate: El betabloqueante ha demostrado un beneficio clínico en los episodios de angina por reducción del consumo de oxígeno al disminuir la FC; la cuestión es… ¿bajando la FC con otros fármacos -como la digoxina- obtenemos el mismo beneficio? Es decir, ¿qué es más importante? ¿bajar la FC o hacerlo específicamente con un betabloqueante?. Personalmente, teniendo en cuenta que este paciente presenta insuficiencia renal, me siento más cómodo con dosis inferiores de digoxina (quizás 1/2 comprimido al día, que son 3,5 comprimidos a la semana -en vez de los 5 comprimidos que toma actualmente-), tratando de titular al alza el Bisoprolol.

    – La Ivabradina estaría contraindicada (a tenor de lo observado en el estudio Signify), dado que la FEVI está conservada. Además, tal y como se ha comentado en la discusión, el beneficio clínico en pacientes que no reciben dosis tope de betabloqueante es cuestionable.

    – Otra opción sería el implante de un neuroestimulador. En nuestra práctica clínica tenemos poca experiencia con estos dispositivos. El último que indicamos por angina refractaria en nuestro hospital se implantó hace poco más de 1 año y medio y su eficacia para el control del dolor fue casi nula.

    2.- Manejo de la anticoagulación (relacionado con la insuficiencia renal):

    – De los 3 anticoagulantes de acción directa que tienen estudios específicos (Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán), el que se ha asociado con menor progresión de la insuficiencia renal (en comparación con la Warfarina) es el Rivaroxabán (seguido del Dabigatrán y bastante separado del Apixabán -que resultó neutro en estos términos-). Por tanto, me parece una buena opción la dosis de 15 mg de Rivaroxabán (salvo en el caso de que el filtrado esté entre 45-50 ml/min/1.73 m2; de ser así, optaría por Dabigatrán para evitar el riesgo de infradosificación del Rivaroxabán en caso de mejoría de la función renal).

    3.- Control de la dislipemia:

    – Punto clave. Es indiscutible la relación entre aterosclerosis y niveles de LDL-c.

    – El paciente recibe tratamiento con Atorvastatina 40 + Ezetimiba 10. En pacientes >75 años tanto la Atorvastatina como la Simvastatina presentan un mayor riesgo de eventos adversos (fundamentalmente mialgias y elevación de enzimas hepáticas) debido a una reducción del metabolismo por la vía del citocromo P450, isoforma 3A4. Por tanto, trataría de huir de la dosis de 80 mg (si el paciente sufre un evento adverso te obliga a quitarlo o a reducir la dosis, perdiendo así el beneficio de esa opción terapéutica). En esta población añosa la estatina de alta potencia más segura es la Rosuvastatina. Sin embargo, el binomio Rosuvastatina e insuficiencia renal no es adecuado, así que tampoco plantearía esta opción. En principio dejaría la combinación que está tomando.

    – Este caso de progresión acelerada de la aterosclerosis me llevaría a plantear la opción de los inhibidores de la PCSK9. Si el nivel de LDL-c es mayor de 100 mg/dL, no habría ninguna duda. No obstante, en caso de que el valor fuera inferior a 100, creo que merece la pena reunirse con la Comisión de Farmacia (o el organismo que se encargue de autorizar estos fármacos en cada hospital) para discutir el caso. Hay estudios que demuestran una regresión de la placa de aterosclerosis con Evolocumab (Gjin Ndrepepa. Association of progression or regression of coronary artery atherosclerosis with long-term prognosis. Am Heart J 2016;177:9-16). En nuestra experiencia, en el Hospital de León hemos conseguido que Farmacia autorice esta medicación en 2 pacientes con LDL-c <100 mg/dL por progresión acelerada de aterosclerosis. Si el nivel de “Lipoproteína a” del paciente estuviera muy elevado, te podría servir para justificar la necesidad del iPCSK9 (dado que es la única terapia hipolipemiante capaz de reducir el nivel plasmático de dicho biomarcador).

    – Si el farmacéutico no cede y tenemos un LDL-c <100 mg/dL, podríamos valorar la adición del Ácido Bempedoico (aunque habrá que esperar unos meses hasta que salga al mercado -jeje-). No olvidemos que el objetivo a alcanzar en este caso no es 55 mg/dL sino 40 mg/dL (según las Guías actuales de la ESC 2019), dado que ha presentado varios eventos en los últimos 2 años.

    4.- Manejo de la hipertensión arterial:

    – Supongo que la insuficiencia renal influye en que no se utilicen IECAs o ARA-II. En caso de necesitar un manejo muy “fino”, un MAPA podría aportar datos acerca de la cronoterapia (se está administrando Amlodipino por la noche; dependiendo del patrón del paciente -Riser, Dipper, non-Dipper…- se podría buscar la mejor hora para tomar los fármacos).

    5.- Adherencia terapéutica:

    – Se trata de un paciente de edad avanzada, isquémico crónico de varios años de evolución y con síntomas. Este tipo de paciente suele tener un adecuado cumplimiento terapéutico (muy superior al de los jóvenes). Antes de añadir fármacos y más fármacos, es fundamental asegurarse de que los está tomando bien. En León lo tenemos relativamente fácil para averiguar el nivel de adherencia. Basta con ver el porcentaje de retirada de la farmacia que aparece en el módulo de prescripción (suponemos que si se molesta en ir a la farmacia y comprarlos, será porque los toma, ¿no?).

     

    Bueno, después de todo este rollo que os acabo de soltar, simplemente me falta decir que, efectivamente, se trata del candidato ideal para implantar un dispositivo oclusor del seno coronario.

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