Una roca en el camino
Autores: Luis Arboine, Pablo Avanzas, Isaac Pascual, Raquel del Valle, Marcel Almendarez, Paula Antuña, Carlota Vigil-Escalera, Miguel Soroa, Noemí Barja, César Moris, Hospital Universitario Central de Asturias.
Moderadora: Soledad Ojeda, Hospital Universitario de Reina Sofía de Córdoba.
El gradiente transaórtico inicial fue de 77 mmHg (Imagen 7). Se realiza predilatación con balón de 23 mm, seguido de implante de prótesis Evolut R 34 (Medtronic, Minnesota, Estados Unidos) en la proyección de superposición de seno izquierdo y derecho, bajo sobreestimulación ventricular rápida sobre una guía Safari2TM.
Tras comprobar la adecuada posición de la prótesis (Imagen 8, Video 2), se decide liberar por completo (Video 3), con buen resultado.
El aortograma final mostró insuficiencia aórtica l/IV (Video 4), el gradiente transaórtico final fue de 8 mmHg, la presión diastólica aórtica de 60 mmHg y no se observaron trastornos de la conducción durante el procedimiento.
El cierre del acceso primario se realizó con dispositvo Manta (Essential Medical Inc., Malvern, Pennsylvania), sin sangrado residual en la inyección final (Video 5).
Electrocardiograma postTAVI sin cambios respecto al basal (Imagen 9). Alta a las 48 hrs sin complicaciones.
Consideraciones
1.- ¿Tipo de prótesis en pacientes con alergia al cromo?
- En principio estaría contraindicada la Sapien 3 ya que el armazón esta compuesto de cromo-cobalto, el resto de las prótesis están hechas de nitinol.
2.- ¿Modelo y tamaño de prótesis?
- Lotus Edge: Parece buen caso para una prótesis mecánicamente expandible. Las medidas del anillo están en el límite alto y a nivel del TSVI están fuera de rango.
- Acurate y Portico: Son prótesis con menor fuerza radial que la Evolut y por tanto no las consideramos de primera elección en casos con calcificación severa. Además, el anillo se encuentra en el límite alto de estas prótesis.
- Sapien 3: Contraindicada por alergia al cromo y además es la prótesis con mayor riesgo de ruptura del anillo/TSVI en calcificación severa.
- Evolut: Bajo nuestro criterio, sería la más apropiada, con menor riesgo de ruptura en comparación con las prótesis balón expandibles y tiene la mayor fuerza radial de las autoexpandibles. De acuerdo a las mediciones del anillo le corresponde una Evolut R 34 mm.
3.-¿Dispositivo de protección cerebral?
- No existe evidencia actual, sin embargo, en este caso pudiese ser útil debido al incremento en riesgo de ictus en pacientes con calcificación severa.
4.- ¿Predilatación?
- El DIRECT trial mostró que la estrategia de TAVI directa en prótesis autoexpandibles (sin predilatación) no afecta la seguridad del procedimiento, sin embargo, las tasas de postdilatación fueron mayores en el grupo de TAVI directa. En este caso particular, sugerimos predilatar con el fin de intentar evitar la posdilatación y con esto disminuir el riesgo de ruptura del anillo.
5.- ¿Complicaciones?
- Fuga paravalvular
- Bloqueo AV completo
- Ictus
- Ruptura del anillo/TSVI
4 Comentarios. Dejar nuevo
Excelente resultado en un caso, a priori, bastante complejo. Mínimo leak residual a pesar de la extensa calcificación y de la ausencia de faldita en la Evolut 34R, ausencia de trastornos de la conducción y de las demás potenciales complicaciones que se habían descrito. Fundamental la optimización del implante con técnica de Gada y marcapasos durante la suelta
En cuanto al tratamiento, cuál fue el régimen antiagregante finalmente prescrito?
Enhorabuena por el caso!
Muy buen caso, buena discusión (esperaba alguna que otra opinión más al respecto para discutir posibilidades). Me gustaría saber si no hubiese alergia al níquel qué opción consideraríais mejor>? Creo que en balance riesgo leak residual / ruptura anillo anda el juego. Yo sigo pensando que la balón expandible es buena opción pero desde luego el resultado que muestran los compañeros es para convencerte que la Core (ahí si estoy deacuerdo que es la de las autoexpandibles la de mayor fuerza radial) deja un buen resultado balance riesgo/resultado (leak ligerao y sin trastornos ECG) Mis felicitaciones.
Ah y lo de predilatar totalmente deacuerdo aunque el Direct Tavi se diseñó para balon expandible y excluia anatomías complejas como p ej. como ésta : excesivamente calcificadas (sólo para completar info).
felicidades!
Excelente resultado! Enhorabuena.
Enhorabuena, excelente caso y excelente resultado