Susto de una tarde de verano: Disección iatrogénica del tronco común
Autores:Agustín Albarrán, Maite Velázquez, Frank Slivinski, Fernando Sarnago, Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Hospital Universitario Doce de Octubre.
Moderador: Juan G. Córdoba, Hospital Universitario de Albacete.
Solución al Caso
Paciente con dolor torácico intenso, sudoración, hipotensión….
Bolos iv de noradrenalina…
Guía BMW En diagonal…
Guía BMW En diagonal y CX
DES 4,0 x 15 En tronco sin invadir ramas, para sellar puerta de entrada.
Disección de LAD
Tenemos flujo TIMI 2 en LAD, pero con imagen de disección larga y empeora el flujo en CX.
Paciente hipotenso, sudoroso, mantenido con bolos de noradrenalina…
Se implanta otro DES 3,0 x 28 en LAD prox.
Sin solapar con el del tronco para facilitar acceso a la CX.
Ya que la zona de solapamiento caería en el ostium de la misma.
La LAD recupera flujo TIMI 3 pero la CX se queda sin flujo.
Paciente hipotenso… Se implanta IABP por femoral dcha y Dobutamina en perfusión.
Se implanta DES a CX, desde el ostium 2,75 x 33 mm. Sin invadir el tronco
Uffffff …..ya pasó ¡¡
Paciente estable y médico recuperado en parte… Se termina haciendo Kissing tronco-LAD-CX y stent en Lesión severa de DA media.
Resultado final
Se decide valorar con IVUS en segundo tiempo.
Pasadme al siguiente por favor.
Conclusiones
-No hagas nunca una guía de presión con un catéter diagnóstico.
-No relajarse con los casos sencillos a priori.
-Se pueden solucionar los casos complejos sin cambiar de acceso, pero no olvidar que lo más importante es solucionar el problema, por la vía que sea.
-Trabajar por la tarde tiene estas cosas…estás solo si tienes una complicación y requiere tener recursos para los imprevistos.
-Aprende de las complicaciones….de todas ¡¡… las tuyas y las de los demás.
6 Comentarios. Dejar nuevo
Enhorabuena por el feliz desenlace, seguro que el paciente está completamente recuperado. En cuanto al operador, no estoy tan seguro…
¡Un resultado fantástico!
Como dijo una vez un sabio: “pa habernos matao”.
Creo que en estos casos, lamentablemente, la evidencia sirve de poco. Ante situaciones críticas con necesidad de solución rápida solo vale la individualización en función de todos los factores del paciente, el centro y el operador.
Enhorabuena.
Bueno. Al final bien y salvasteis la situación. Sin precipitarse hay que ir rapido y abrir esa DA en cuanto tengamos claro que la guia está en luz verdadera. Yo digo que la hemodinámica no requiere más habilidades que la que supone abrocharse el boton del cuello de la camisa, pero cuando de eso depende que un tio viva o no , a todos nos cuesta mas.
Un saludo solidario a todos los que hemos tenido alguna vez una circunstancia parecida…
El resultado no pudo ser mejor después de ver cómo empezó.
Lo interesante es ver muchos casos de este tipo, aunque no sean propios, para aprender distintas formas de recanalizar esas disecciones, muchas veces complejas y mantener la tranquilidad suficiente para hacer las cosas con temple y firmeza. No hay que olvidarse del equipo humano que está contigo sin el que estas situaciones no podrían acabar con éxito.
Enhorabuena por el trabajo.
Enhorabuena, excelente resultado!!
Tener los reflejos de implantar el stent de la DA proximal dejando acceso al ostium de la circunfleja con el paciente chocado sugiere ya unas cuantas “horas de vuelo” del operador y creo que es la clave de la resolución… La Cx (que además es codominante) enjaulada y sin flujo hubiera sido muy difícil de recuperar.
Esa tarde de verano promete, no sé si queremos ver el resto de casos!!
Enhorabuena por la resolución del caso, quedó como si no hubiera pasado nada… y encima toca recuperárse rápido que ya pasa el siguiente… jeje..
Gracias a todos por vuestros comentarios y aportaciones. Hemos aprendido mucho.
Hago un resumen y consideraciones:
1. Aunque lo consideramos básico, no banalizar nunca un cateterismo, ni siquiera un diagnóstico es la primera-segunda conclusión de los autores. Es importante recordar las precauciones que habéis mencionado a la hora de usar catéteres alto soporte y en concreto el EBU. No perderles el respeto tal como habéis comentado y mente abierta con nuevos catéteres, la tecnología avanza.
2. Se ha comentado, el diagnóstico precoz es clave… si vemos ese tintado en el techo del TCI, “ese gorrito”, dejar de inyectar, orientar el catéter y una guía rápida a dónde caiga, si puede ser la DA mejor, sacar un poco el catéter, stentar y probablemente optimizar con IVUS, te soluciona la situación y el paciente ni lo nota. Casi siempre ese tintado suele verlo el que está fuera, el que está a la DA muchas veces está solo en eso y tarda más en verlo. Por cierto, si solo es tintado leve o cuando hay dudas o es mínimo, lo soléis tratar o lo dejáis? Yo la verdad es que siempre ante la duda me quedo más tranquilo tratando.
3. Pide ayuda, primer eslabón de la cadena de la supervivencia (también del operador). Que alguien pueda encargarse de la situación clínica / hemodinámica del paciente o ayudar a conseguir otro acceso para soporte etc… y puedas centrarte solo en solucionar el problema creo que es fundamental. Enfermería fundamental, material rápido, experiencia en críticos y ayuda en la mesa.
4. Se que es fácil decirlo pero, Mente fría y Keep calm en la medida de lo posible. Se piensa mejor, se toman decisiones menos precipitadas, véase en este caso: el stent corto sin llegar a bifurcación en el TCI, el stent de la DA sin enjaular la Cx… La rapidez es una virtud, pero la prisa es un vicio, esta frase de Marañón podemos aplicarla aquí también?. Aquí rápido, sin prisa pero sin pausa. Y por supuesto, la experiencia u “horas de vuelo” queda demostrada en la resolución del caso. Ni el capitán Sully lo hubiera hecho mejor :).
4. Se han comentado otros recursos interesantes: el ping-pong, el Kissing-stent como técnica de bail-out rápida y efectiva (reconozco que pensé que acabaría así el caso, por las enseñanzas del Dr. Albarrán en aquel curso de fellows), los comentarios acerca del cambio de acceso y curva de catéter…
Y ahora “a toro pasado” me mojo con lo que creo que hubiera hecho. Le hubiera dilatado la DA sin guía de presión, durante ingreso. Respecto a esto, reconozco últimamente hacer guía de presión con 5F y curvas Judkins si el paciente viene de primeras a un diagnóstico y voy a diferir el ICP. He tenido una disección de seno y ostium de CD haciendo una guía de presión (tenía un JR4 6F) que por suerte se solucionó rápido con un stent ostial. Creo que volveré a 6F siempre después de este caso, jeje.
Una vez en la segunda foto, con mal flujo y con vistas a empeorar, habiendo pasado desapercibida en la primera… pediría que llamaran a mis compis de la coronaria y si estoy con otro compañero le pediría que me cogiera una femoral 8F mientras sigo con el cate por radial.
El catéter parece orientado a buena luz, pasaría una guía rápido, si puede ser a DA. Intentaría asegurarme localización por feeling sin imagen intracoronaria en ese momento. No más inyecciones. Dilataría rápido con un balón largo, y en función de como esté el paciente y si recupera flujo, intentaría pasar guía a Cx. Si no puedo, me centraría en sellar disección y recuperar la DA. También en función de ello, balón / impella por el compañero. Probablemente hubiera stentado TCI-DA atrapando Cx y jugándomela, Me apunto el stent corto del TCI y dejar el ostium de la Cx. Si después de ello todo mejor, IVUS y optimizar según las ganas que me queden pero tampoco me quedarían muchas de traerlo de nuevo electivamente a la sala. Al terminar, en función de como esté el paciente hemodinámicamente y si no lo hemos hecho antes, pensar en asistencia con balón / impella y a la Coronaria. Que pase el siguiente y si me queda como a los compañeros del 12, cuando termine la tarde una buena cerveza.
Muchas gracias por el caso y las aportaciones, nos vemos en el siguiente asalto ForoEpic. Abrazos.