Angioplastia compleja con soporte hemodinámico
Autores: Aarón Trujillo Martínez, Oriol Rodríguez-Leor, Josepa Mauri, Omar Abdul-Jawad, Eduard Fernandez, Xavi Carrillo, Victoria Vilalta, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona.
Moderador: Joan Antoni Gomez Hospital, Hospital de Belvitge. Hospitalet de Llobregat, Barcelona
Se decide ACTP con soporte hemodinámico con Impella CP.
ACTP: Acceso radial y bifemoral. Catéter guía JR4. Guía Sion a CD distal.
ACTP CD: Predilatación balón 2.5mm en CD media y ostial. Implante stent FA Xience Alpine 3x28mm en CD media, implante stent FA Xience Alpine 3×23 en CD proximal, solapados.
Postdilatación balón NC 3.5 a alta presión. Buen resultado final de la Coronaria Derecha.
ACTP DA: Catéter guía EBU 3.75. Guía Sion a D1 distal. Con microcatéter Caravel y Fielder XT y posteriormente XT-A se avanza a DA distal. Se recambia por GranSlam.
Predilatación balón 2mm a nivel CTO DA media. Afectación ostium D1 que se dilata con balón 2mm. IVUS a nivel lesión TC muestra área 6.1mm2 (no significativa) por lo que se decide no tratar. Implante stent FA Xience Alpine 2.75x38mm en DA media.
Recruce guía a D1. Kissing balloon final con balón 2mm en D1 y balón NC 3mm en DA media. Postdilatación final con balón NC 3mm a alta presión en porción proximal del stent. Buen resultado angiográfico final. Se retira dispositivo Impella CP.
Cierre femoral derecho con dos Proglide y cierre femoral izquierdo con Angioseal.
En el seguimiento a 12 meses la paciente se encuentra asintomática para angina, en CF II para disnea, sin haber requerido reingreso hospitalario y con práctica normalización de la función sistólica ventricular izquierda (FE 60%) e IM ligera.
ETT de control 1 año después:
Ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico, sin claras alteraciones segmentarias de la contractilidad y con función sistólica global conservada (FE Simpson 4C de 61%). Insuficiencia Mitral ligera.
Ante una angioplastia compleja por criterios anatómicos (enfermedad de TC y 3 vasos, con oclusiones crónicas de DA i CX y lesión crítica en CD) y/o clínicos (edad avanzada, fragilidad, comorbilidad, IM severa y disfunción ventricular izquierda severa) es muy importante planificar previamente la estrategia.
Valorar correctamente todas las lesiones coronarias es fundamental para decidir sobre cuales realizaremos intervencionismo. En nuestro caso la realización de un IVUS nos permitió reclasificar la lesión del TC como no significativa.
La angioplastia con soporte hemodinámico en pacientes con disfunción ventricular severa y enfermedad coronaria compleja nos aporta seguridad y aumenta el éxito del intervencionismo.
3 Comentarios. Dejar nuevo
Enhorabuena al equipo de Badalona. El caso era ciertamente complejo y estoy totalmente de acuerdo en la estrategia. Claramente las dos arterias en las que parecía adecuado actuar eran la DA y CD. La Cx, como comentamos inicialmente, se podía dejar según evolución, pues técnicamente era bastante más compleja con varias ramas finas.
Para mi la enseñanza es que con el soporte del Impella y sin plantearnos casos utópicos, se puede hacer casi todo, pues nos permite trabajar de forma muy cómoda. Animados por este caso ayer mismo hicimos uno muy similar que aunque con FEVI algo mejor, del 30 %, se trató una bisectriz muy grande, DA media con CTO y stent a TCI y se le realizó con el catéter guía por el mismo introductor que el Impella. El catéter roza algo, pero te ahorras una punción.
Creo que compartir estos casos nos ayuda a todos y ciertamente el Impella supone un salto cualitativo muy importante.
Enhorabuena de nuevo a todo el equipo
Antes de cerrar el caso definitivamente, últimos comentarios y preguntas:
1. Absolutamente de acuerdo en el cambio que para el intervencionismo en situaciones de alto riesgo ha supuesto el soporte “serio” con Impella. Resultados muy buenos con una reducción de riesgo increíble.
2. Tengo claro que el balón de contrapulsación desaparece de nuestro armamentario … ¿alguien le ve todavía indicación? ¿en qué casos?
3. En algún caso en el que la FE no sea tan mala como este caso, ¿le veis indicación a soporte más light = IVAC 2L de PulseCath, Impella 2.5?
4. Truco técnico: el acceso monopuerto que permite Impella CP admite un 7F, ¿también un 8F? Aunque hay pocos casos en los que lo necesites, tuvimos un caso que no llego a hacerse (otro día os lo cuento) en el que queríamos meter una oliva de ≥2mm de Rotablator y necesitábamos ir con 8F
Creo que este es un caso que yo no me atrevería a hacer sin soporte ventricular. Con impella 2,5 había hecho casos parecidos y la respuesta hemodinámica es buena. De hecho, el único estudio que ha mostrado algún beneficio está realizado con Impella 2,5. La característica de estos dispositivos es la de mantener la situación de estabilidad hemodinámica, por lo que si el paciente llega estable, se mantiene estable, El caso contrario, si el paciente llega muy hipotenso, difícilmente se remonta.
Por el introductor, el 7F pasa con mucha facilidad, no he probado el 8F (de hecho no recuerdo la última vez de haber utilizado un 8F). De entrada me parecería que si pasa, pero no podría segurarlo.
El Balón de Contrapulsación lo usamos en casos de:
1. Disfunción ventricular no muy severa, pero caso complejo (tronco complejo bifurcado calcificado, con CD no muy desarrollada, incluso con FEVI normal)
2. Vasculopatía periférica que impide el paso de Impella.
3. Trombo Intraventricular que contraindica Impella.
4. Estenosis Aórtica Moerada-Severa. En estos casos puede ser dudoso el soporte con Balón, pero suele funcionar.
Otra conslusión importante al caso es la ventaja que ofrece el Tratamiento Percutáneo frente al quirúrgico. La diferencia es que podemos realizar los casos poco a poco, con lo que podemos ir modulando los riesgos, mientras que la cirugía suele hacer el tratamento en un acto único, con lo que el riesgo es mucho major. Este caso en concreto, demuestra que la Insuficiencia Mitral (y más la isquémica), debe considerarse como una patología dinámica y que tratándose de todo un ‘Aparato Valvular’, en la que mejorando uno de sus componentes (en este caso el ventrículo) podemos mejorar la insuficiencia no no ser necesario un tratamiento en situación de mayor inestbilidad.
Reitero la Felicitación al equipo de Can Ruti de Badalona por el excelente caso y la excelente realización.