Solución caso: A la tercera, es a la vencida.

Autores: Miguel-Angel Reyes, Jeremías Bayón, Rosa-Alba Abellás Sequeiros, Melisa Santás-Álvarez,  Raymundo Ocaranza-Sánchez y Carlos González-Juanatey – Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo. Galicia.

Moderador: Dr. Ramón López Palop, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.

Se realiza cateterismo cardiaco urgente.  Enfermedad arterial coronaria de 1 vaso, dominancia derecha, TCI sin lesiones angiográficamente significativas, DA con estenosis 100% ostial con flujo TIMI 0, Cx sin lesiones angiográficamente significativas, CD sin lesiones angiográficamente significativas.

Se procede al se de guía hasta segmento distal de la arteria descendente anterior, se realiza tromboaspiración en 2 ocasiones observándose abundante cantidad de trombo, posteriormente se realiza ACTP con colocación de implante de stent liberador de fármaco obteniendo resultado exitoso, quedando la D1 con flujo TIMI 2 por trombo migrado. Se administra perfusión de tirofiban.

Se realiza Ecocardiograma previo al alta, con  VI tamaño normal, funcion sistolica ligeramente deprimida en relacion con acinesia apical y segmentos medios de cara anterior y septo anterior, patrón de relajacion prolongada, AI normal, cavidades derechas no dilatadas.

La paciente actualmente esta asintomática y en CF I NYHA.

Pregunta 4:

Discutamos para que esto no vuelva a pasar… ¿alguien aporta algo?

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • Uff, por lo menos la angioplastia fue perfecta. Enhorabuena por el resultado, y por un caso muy interesante.

    Para que no nos pasen estas cosas casi nunca: lo primero es mirar la coronariografía un buen rato, buscando embolias, ramas ausentes, SCAD, y placas. Lo segundo, para mí, es considerar las placas moderadas como sospechosas en virtud de la elevación de troponina, independientemente del aspecto angiográfico. Y si las hay, mirarlas con OCT.

    No estoy muy a favor de mirar por sistema todas las arterias, especialmente si son lisas, porque es un exceso poco rentable.

    Si en la angio+OCT no hay nada de nada, ventri y RM para valorar takotsubo y miocarditis. La prueba de acetilcolina la suelo dejar para el final de todo esto, si no se ha encontrado causa, salvo casos de alta sospecha (elevación transitoria de st con coros lisas…). La función microvascular también, porque como dije antes, me costaría saber si es primaria o secundaria sin haber buscado antes aterotrombosis. Con perdón por la autocita, recientemente publicamos este algoritmo en REC https://www.revespcardiol.org/es-importancia-ateromatosis-no-obstructiva-pacientes-avance-S0300893221002177

    Respecto al tratamiento, si no tengo un diagnóstico final que descarte infarto aterotrombótico, yo recomiendo dejar con doble antiagregación. Esto excluye lógicamente las miocarditis, las embolias, el SCAD y el takotsubo.
    Abrazos domingueros. Enrique

  • Al final, a la tercera, excelente solución del caso.

    De acuerdo con Enrique en todo (y felicidades por la editorial, merece la pena, sin duda, leerla).

    Una de las dudas que tengo en estos casos es si realmente hago bien en tratar las lesiones, cuando, no siendo obstructivas, se observa en la OCT claros signos de “inestabilidad-responsabilidad”.

    Es cierto que el clínico se queda más tranquilo (¿y el paciente?) con un stent que con un informe señalando la existencia de una placa rota con o sin trombo adherido a la luz (que muchas puede ser no visible en la angiografía).

    No sé qué opináis al respecto…

    Ramón

  • Jeremías Bayón
    26/10/2021 08:20

    Respondiendo a Ramón, yo soy de gatillo fácil con las arterias epicardicas principales. Si se demuestra placa complicada (con o sin trombo) y el resto de evidencias (EKG, Tropininas, Eco…) apuntan a que esa placa pudo ser causante del evento… stent al canto.

    Estoy de acuerdo en que la evidencia no siempre nos respalda pero es mi manera de verlo.
    Saludos!

  • Felipe Hernández
    26/10/2021 09:49

    Interesante caso, muy docente, y excelentes comentarios.

    Sólo añadiría que un mayor uso de imagen intracoronaria (para eso yo también soy “de gatillo fácil”, como dice Jere) en los casos donde no es evidente la lesión responsable o donde hay imágenes sospechosas, redunda en una mayor capacidad diagnóstica. Ello conlleva una toma de decisiones más precisa, ya sea para decidir tratar con stents o para continuar con tratamiento médico sólo. Y a veces la discordancia angiografía/imagen intracoronaria es tremenda!!

    Saludos

  • Yo creo que tener el gatillo flojo con lesiones inestables es lo normal, no? Por algo la angioplastia tiene beneficio en el infarto y mucho menos en la enfermedad estable… la verdad, si veo endotelio roto o trombo pegado, pongo un stent, y no me suelo ir a casa preocupado. Más dudas si solo hay erosión, pero a veces con el trombo no es fácil de saber. En general, la lesión del infarto para mí es de angioplastia.

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