Solución caso: Atento, que vienen curvas…

Autores: Juan Rondan, José Miguel Vegas, Iñigo Lozano. Unidad de Hemodinámica. Servicio de Cardiología. Hospital de Cabueñes, Gijón.
Moderador: Dae Hyun Lee Hwang. Sección de Hemodinámica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Como no había cambios significativos en la coronariografía se optó por seguir con tratamiento médico óptimo. Sin embargo, la evolución clínica no fue buena, a las pocas semanas reingresa por angor inestable refractario a la medicación.

Se decidió entonces reintentar la angioplastia, en este caso por vía femoral derecha y con intubación profunda de la AMII mediante un extensor de catéter.

Cruzamos la lesión con una guía Whisper extra support. Se pudo pasar con un balón, sin excesiva dificultad, y predilatamos la lesión con un balón semicompliante de 2.5 x 12 mm (imagen 6). Durante estas maniobras el paciente comenzó a presentar angina, hipotensión y descenso de ST. Angiográficamente no había complicaciones (vídeo 3), aunque se observaba una estenosis a nivel la anastomosis del puente, probablemente agravada por la guía (imagen 7). Al retirar la guía hasta la AMII se corregía la rectificación del vaso, y con esta maniobra desaparecieron el dolor y los cambios ECG (vídeo 4).

Imagen 6

Imagen 7

Dado que había imagen de disección en la OM y lesión a nivel de la anastomosis, se decidió continuar el procedimiento. Se cruzó de nuevo la lesión, en este caso con una guía Fielder XT y la ayuda de un microcatéter, alcanzando la CX distal.

El paciente comenzó de nuevo con inestabilidad clínica y cambios ECG. Se dilató la anastomosis con balón de 2.5 mm (imagen 8) y el dolor remitió (vídeo 5). Fueron precisos varios intentos, y predilataciones más agresivas con balón de 3 mm, para conseguir cruzar la anastomosis con un stent.

Finalmente se implantó un stent liberador de sirolimus Orsiro 2.5 x 13 mm en la OM. Debido a la angulación extrema, se decidió no implantar stent en la anastomosis, y se trató con un balón recubierto de paclitaxel SeQuent Please de 2.5 x 20 mm. El resultado angiográfico final fue bueno (imagen 9 y vídeo 6).

El paciente fue dado de alta sin complicaciones. En el seguimiento, 3 meses después, permanece asintomático en CF I-II.

Imagen 8

Imagen 9

Solución casos 2023

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4 Comentarios. Dejar nuevo

  • Lee Dae Hyun
    26/09/2023 00:30

    Estupenda solución del caso!!
    Cuando uno se plantea acceder a través de un injerto para tratar el árbol nativo, se me viene a la cabeza la necesidad de acortar el catéter guía para poder llegar con el balón o con el stent, qué hicísteis vosotros?
    Si no lo cortásteis, cómo os asegurásteis de que lograríais llegar?

    El extensor de guía es un gran invento (ese “mother and child”….) y proporciona un gran apoyo al mismo tiempo que puede producir isquemia por el propio efecto de la intuación. Hay en el mercado un extensor con side holes a 25mm de la punta. En casos como este, agradecería tener un par más alejados.

    Soy un gran defensor de las guías de alto soporte en casos como este pero he de reconocer que producen efecto acordeón e isquemia. Me apunto la Fielder XT para navegar y proporcionar soporte.

    Qué os animó a dilatar con balones de 2.5 y 3mm sobre la anastomosis? Personalmente es uno de mis tabús.

    Gran elección emplear un orsiro para estos casos, personalmente me encantan su navegabilidad.
    Un DCB para la anastomosis, me lo apunto igualmente.

    Javier, dado que comentaste la posibilidad de hacer la CTO sobre el TCI…qué material hubieras empleado??

    Más madera!!!

  • Javier Fernández Portales
    26/09/2023 07:19

    Pues ha quedado muy bien. La verdad es que tal como se apuntaba iba a ser un martirio. El orsiro se ha portado bien y los extensores de guia que son de las cosas más ingeniosas que han aparecido, han permitido apoyarse mejor y menos traumático.
    La verdad es que las anastomosis nos dan miedo porque nos imaginamos que la sutura se puede romper y los recoils de las suturas no reabsorbibles están ahí. El balón de drogas es una alternativa aunque no sabemos si más teoria que real.
    En este caso al ser una mamaria uno puede seguir intentando tratar los vasos nativos por ahí , en caso de safena no me animaría tanto.
    Sobre como abordar el tronco ocluido iria con un EBU que se empotrara en el muñon e intentaria una guia de penetración. Soy muy de Gaia 2/3 en este caso y paciencia, controlando desde el injerto. Al menos no va a ser tan tormentoso como meter dispositivos por esa mamaria tortuosa donde perderemos flujo.
    Un saludo

  • Juan Rondan
    26/09/2023 20:16

    Gracias por vuestros comentarios.

    Lee, decidimos dilatar la anastomosis con balón porque la estenosis era severa. Aunque no guste inflar ahí yo creo que era necesario. Lo que nos parecía un error era poner un stent.

    Lo de DCB, como dice Javier, es una teoría, pero si podemos prevenir la reestenosis mejor.

    El cateter guía no fue necesario cortarlo, aunque no sobraba casi balon.

    Un saludo

  • Lee Dae Hyun
    26/09/2023 23:36

    Muchas gracias por vuestros comentarios!!!
    Un abrazo

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