Bifurcación 0,0,1: ¿Cuál es tu mejor opción?

Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondan, Jose M. Vegas, Hospital de Cabueñes, Gijón.

Moderadora: Soledad Ojeda, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Se decide utilizar stent Biomine Branch (Meril, India) de 16 mm de longitud, diámetro distal de 2.5 mm y proximal de 3 mm. Este stent está diseñado con estructura de cromocobalto de 65 micras con polímero reabsorbible y sirólimus y consta de 3 segmentos donde el distal tiene malla más cerrada y es el encargado del tratamiento de la propia lesión del origen de la rama principal.

El segundo consta de 3 conectores con celda abierta para garantizar el acceso a la rama principal y finalmente el más proximal tiene aún menos malla y se trata de un segmento de fijación del stent a la rama principal.

Se libera mediante un balón cónico con 4 marcadores radioopacos para guiar el despliegue.

Inicialmente de realizó preparación de placa con scoring-balloon NSE Alpha (Braun Medical) de 2.0 x 13 mm (vídeos 7, 8 y 9) y posteriormente se implantó el stent (vídeos 10 y 11).

Video 7

Video 8

Video 9

Video 10

Video 11

Posteriormente se realizó sobredilatación del segmento proximal con balón no compliante Euphora NC (Medtronic) de 3.5 x 8 mm y se realizó OCT, finalizando el procedimiento con nueva sobredilatación con balón de no compliante Euphora NC (Medtronic) de 4 x 8 mm (vídeo 12) con excelente resultado final angiográfico y por tomografía (vídeo 13).

Esta técnica de implante es alternativa a la recomendada por el fabricante cuando se utiliza para uso de bifurcación compleja con dos stents, para lo cual una vez implantado el stent se realizaría inflado con balón hacia la rama principal y se implantaría el otro stent en ella (PDF).

Video 12

Video 13

OCT

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3 Comentarios. Dejar nuevo

  • Hola de nuevo, ya tenemos resuelto el caso!

    Finalmente los compañeros de Gijón optaron por implantar un nuevo stent dedicado para bifurcaciones cuya potencial ventaja es la reducción de metal a nivel de la bifurcación facilitando el acceso y tratamiento de la RL si es preciso.

    Realmente los stents dedicados no han conseguido penetrar de forma importante en la práctica clínica, probablemente porque no se ha demostrado un beneficio técnico ni clínico comparado con los DES convencionales.

    En el implante, y aunque tienen varios marcadores, no siempre se consigue un ajuste perfecto del stent y, al realizar OCT, no es raro comprobar que realmente no se ha conseguido dejar en la zona de la bifurcación la parte del stent diseñada para este fin, perdiendo la potencial ventaja de facilitar el acceso a la RL.

    Además, habitualmente el recruce a la RL no suele ser un gran problema con los stents convencionales.

    Todo esto podría contribuir a que su uso sea minoritario, a pesar que, desde un punto de vista teórico, el diseño de estos stents es interesante y podrían aportar una serie de ventajas. Estaría bien oír opiniones al respecto. Alguien con experiencia en stents dedicados? En qué tipo de bifurcaciones pensáis que realmente son más útiles?

    Esperamos vuestros comentarios!
    Por cierto, enhorabuena a Gijón por el resultado!

  • Luis Renier Goncalves
    12/09/2021 23:31

    Buenas noches,

    Antes que nada, quería agradecer al equipo de Gijón por el compartir este bonito caso con nosotros, pues con frecuencia tendemos a simplificar la complejidad de una lesión bifurcada 0-0-1 y esto nos puede salir caro.

    Dicho esto, resulta evidente que esta lesión requiere tratamiento, no solo por la severidad de la estenosis sino por la relevancia del ramo marginal comprometido (buen calibre y desarrollo). Teniendo esto claro, la mayoría nos preguntaríamos:

    ¿Cómo debo tratar esta lesión, ajustando un stent al ostium o implantando un stent desde la circunfleja hasta la marginal?

    Y otros, no tantos, además nos complicaríamos la vida con la siguiente pregunta:

    ¿Hay lugar para un stent dedicado en esta lesión?

    De esta manera, admito que solo he utilizado el stent dedicado Bioss Lim C (Balton) y los resultados obtenidos definitivamente han ido mejorando con la experiencia. De forma práctica puedo decir que este stent, supongo que como el Biomime Branch (Meril) u otros stents con ventana, pueden resultar muy útiles en algunas lesiones bifurcadas (1-0-1, 1-1-0, 0-0-1) y con desproporción importante entre el vaso principal y la rama. Además, te puede facilitar el recruce de guías y la circulación de otro stent a través de la ventana en caso de que sea necesario.

    Sin embargo, hay que tener en cuenta que suelen navegar con menos facilidad que un stent convencional y tienen que ser implantados con mucho, mucho cuidado, pues desplegar la ventana en una posición errónea no es tan complicado. Por eso es importantísimo elegir la proyección que mejor exponga la bifurcación, y desarrollar una curva de aprendizaje adecuada.

    ¿Cuántos stents son necesarios para alcanzar esta curva?

    No lo sé, pero yo empecé a quedar realmente contento con los resultados, más o menos, después del décimo.

    Un saludo

  • Bruno García del Blanco
    13/09/2021 21:06

    Hola a todos de nuevo!
    Felicidades por el caso.
    Cúanta discusión levanta la bifurcación y que pocas certezas tenemos. Aún así debemos ser honestos y reconocer que sí tenemos algunos datos en la 0-0-1 (y en otras tb eh!). Por ejemplo (Dr Serra – Vaquerizo, Dr López-Minguez….vamos artillería nuestra buena) ya demostraron el uso del DEB en ramo lateral. Otros los estudios del Tryton (que suena mucho a éste mismo stent del caso que se presenta) en los que participaron centros españoles (recuerdo al mismo Eulogio poniendo algunos) y con resultados “malillos” – eso sí sin fármaco.
    También reconozco estudios de Didier Carrié si no recuerdo mal que con stent DES de ramo principal a R lateral (técnica de stent provisional PERO hacia rama lateral a pesar de ser lesión 0-0-1 también reporta buenos resultados (no recuerdo num de casos).
    Respecto a otros stents dedicados tipo Nile (al que me reconozco como fan y nos ayudó en su momento a entender el funcionamiento de la carina y de la necesidad o no de una plataforma dedicada) los resultados NO fueron fantásticos (eran paclitaxel y la rama lateral y el cuerpo del stent lo acusaron). Ello, en mi humilde opinión, junto al buenísmo comportamiento de las plataformas tubulares de los DES en cualquier contexto y casi cualquier técnica, dejó el terreno yermo y complejo al diseño de plataformas DEDICADAS.
    Así que creo que estamos viviendo el ocaso de las plataformas dedicadas y sólo sobreviven las que son “tipo facilitar el stent provisional” como el BIOSS o éste de Meril que tan elegantemente han mostrado los compañeros de Gijón. Su uso? Cómo bien dice el Dr Renier Gonçalves si requieren curva de aprendizaje, sólo limitado a los “fans”, entre los que me cuento. Pronto os daremos algo de laterial angiográfico del BIOSS a ver si os podemos despejar potenciales dudas.
    Por último seguir SIEMPRE el dicho de keep it simple y sólo escalar la estrategia a medida que nos compromete el resultado en ramos grandes (principal si tratamos 0-0-1 o lateral si ésta es relevante).
    Perdonad la batallita. Un saludo a todos. Que bueno es el foro!
    Bruno

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