Solución caso: Cambio de estrategia en diferido: “TAP” a crushing
AUTOR: Dr. José Valencia Martín – Unidad de Hemodinámica. Hospital General Universitario de Alicante.
MODERADOR: José Ramón Rumoroso – Hospital Galdakao.
Las lesiones en bifurcación, y en concreto, las que afectan al ostium de una rama lateral de entidad son aún hoy en día tema de debate y de controversia. Cuando existe afectación tanto de la rama lateral como de la principal es obvio que el abordaje ha de implicar a ambas ramas.
El problema se plantea cuando la rama principal no presenta enfermedad o ésta es de escasa cuantía. El intento de actuar de manera simplificada sobre únicamente la rama lateral aunque atractiva por su rapidez y sencillez puede acarrear graves consecuencias, más aún si la angulación de la rama lateral es cerrada tipo en Y y no en T, y si se plantea implantar stent sobre la misma, como sucedió en el caso aquí presentado.
Resulta en estos casos extremadamente difícil ajustar el posicionamiento del stent a la lesión dado que tanto por defecto (lo que implica dejar zona lesional sin tratar), como por exceso (lo que provoca invasión del stent en la rama principal) la consecuencia suele ser el fracaso de la técnica a corto medio plazo.
Las técnicas de imagen intracoronaria, en especial la OCT por su elevado poder de resolución, son una herramienta poderosísima para la detección de fallos de técnica y como ayuda a la planificación de la estrategia de abordaje, lo cual trae como consecuencia una menor tasa de nuevas revascularizaciones a corto y largo plazo.
2 Comentarios. Dejar nuevo
El tratamiento de las bifurcaciones coronarias no es un tema resuelto. Siguen quedando muchas dudas de cómo tratar determinadas lesiones como la que nos habéis presentado.
Cúal hubiese sido el mejor tratamiento de dicha lesión? Un provisional stent invertido, tratamiento médico, un Biomime Branch, un TAP, un crushing con stent de rescate en vaso principal, un culotte….?
El seguimiento clínico nos dará la solución, en todo caso creo que en este caso, con el aspecto de las coronarias, por el grado de estenosis, el ángulo desfavorable del take-off de la Dx, el grado de afectación de aterosclerosis en Dx y DA, el tamaño de la Dx, la ausencia de calcio y de trombo me hubiese decantado por tratamiento médico y en caso desfavorable en el seguimiento seguramente me iría a un Biomime Branch para dejar el mínimo metal en vaso principal.
Luego otra cuestión a discutir sería si tienes que poner un segundo stent como considerar el resultado subóptimo, realmente estábamos ante un resultado subóptimo? Valorar está situación tiene consecuencias porque implantar un stent en vaso principal sano no es la mejor opción. Alguien se hubiese planteado hacer un provisional invertido? No hubiese sido mala opción no?
Creo que se puede discutir mucho acerca del tema y probablemente cada uno tenga su opinion particular, después de ver el resultado las cosas siempre son mas fáciles en cuanto a que hubieses hecho. No debemos olvidar que a veces podemos convertir un caso sencillo en un caso muy complejo…
Muy buenas a todos.
Gracias José por el caso y el montaje, sobre todo los run de OCT. Muy chulos.
Con mis gafas de capitán a posteriori estoy en team Armando. Me hubiese clavado con el resultado del balón fcoactivo. La bifurcación no estaba mal y esa disección era sutil. Está bien lleno de plaquitaxel todo con buen flujo, y sobre todo la DA no parece comprometida, que es lo que temo con las diagonales ostiales. Buena antiagregación un añito, observación hasta el día después y seguimiento clínico.
Digo esto porque creo que es mejor ese resultado angiográfico de la rama lateral, que creo permite un manejo médico razonable, que dejar metal malapuesto colgando en la DA, algo que ocurre casi siempre cuando intentas ajustar. Para mi OCT/IVUS en estos casos de rutina en primer procedimiento. El riesgo de un IAMCEST anterior o Wellens con ese metal colgando es alto.
Desconozco como decís bien la correlación clínica de los hallazgos, pero es verdad que justo distal a la D1 la DA tiene una buena placa que se ve algo deslustrada después del primer stent.
Por cierto, me ha encantado la idea de crushear una stent lateral con un balón fcoactivo en vaso principal, recruzar y KB final (me lo apunto). El problema es que al final volvemos a lo mismo. Haces eso sin soporte de OCT, disecas la placa distal de la DA que angiográficamente no parecía mucho y te juegas el evento a largo plazo.
El resultado final es buenísimo eso sí. Felicidades