Solución Caso: Complicación durante procedimiento coronario intervencionista.

Autores: José Ramón Rumoroso, Ahinoa Benegas, Mario Sádaba, Asier Subinas, Hospital Galdakao. Vizcaya.

Moderador: Javier F. Portales, Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

Podríamos tener una limitación importante al estar con un catéter guía del 6F cuando hay una complicación, no obstante el Hyperion tiene 0,071’’ (1,8 mm) de diámetro interno. Se introduce un lazo de 3 mm y 175 cms por la guía del balón roto y se lleva hasta la primera marca del balón y se ajusta bien el torque al hub del microcatéter del lazo (Video 2, 2*). Se tira del conjunto con el catéter guía y se observa que no se consigue retirar el balón de la coronaria. Por ello, ante la posibilidad de pérdida y las dudas, se avanza un balón Trap-It (IMDS-Iberhospitex) inflado a 22 atmosferas y se tira de todo el conjunto con éxito (Video 2*22).

Lo que se observa en la extracción es que hay desconexión del hipotubo (foto H), como el lazo atrapaba al balón (foto A) y no fue suficiente para sacarlo. Observad en la foto B como por el 6F entra el micro del lazo, un TrapIt y dos guías con un trozo de balón perdido en el catéter guía.

Posteriormente, con otro catéter guía Hyperion JL 3,5 6F de Asahi se comprueba en varias proyecciones el resultado óptimo del procedimiento (Video 3, 3*).

A continuación, se hace una estudio de la CD con guía Opsens y se aprecia que el dPR es 0,94 y el FFR es de 0,66 (repetido en dos ocasiones por protocolo REDI). A pesar de la discordancia optamos por implantar un SFA de sirolimus 3×28 mm con buen resultado angiográfico final (Video 4).

Solución casos 2020

Compártelo en tus redes:

13 Comentarios. Dejar nuevo

  • Alfonso Jurado
    25/04/2020 14:04

    Excelente resolución y muy buenas las imágenes!

    Nada que añadir al planteamiento (aparte de lo que puse en Twitter).

    En cuanto a la resolución de la complicación, mi experiencia con lazos intracoronarios es escasa y no muy satisfactoria, la verdad.

    Un par de cuestiones que no me quedan claras:

    – Había suficiente hipotubo unido al balón y dentro del catéter guía para que usando el Trap-It directamente no hubiera sido necesario el lazo?

    – Sobre la opción que sugería Neisser; asumiendo que la guía sigue dentro del balón, creéis que sería factible envainar el balón roto con un extensor de catéter guía 6F (tipo cuando se engancha oliva del rota)? Cabría sobre el mismo un balón pequeño para hacer trapping dentro de la coronaria y tirar de todo?

    Abrazos

  • inigo.lozano@gmail.com
    25/04/2020 16:39

    Hola a todos

    Excelente caso y como Alfonso dice, muy buenas imágenes. No me queda clara una cosa. Entiendo que el Trap-it se avanzó en paralelo. ¿Cuál fue el mecanismo? ¿Fue para “despegar” el balón roto de la arteria, que es lo que parece en la foto, o se pasó más distal al anterior para arrastrarlo?

    Otra cosa Alfonso, como decía el otro día, ¡¡¡no sé si es bueno toparse con alguien que tenga experiencia en lazos porque le hayan hecho falta muchas veces!!!!

    Enhorabuena por el caso y la resolución

  • Javier Fernández Portales
    25/04/2020 17:25

    Fantastica resolución.

    La discordancia DPR FFR a que la atribuis? La veis en los dos sentidos o en el mismo?

    Por otro lado el trapping balón parece la opción más sencilla, no? a mi el lazo, para hacer mucha fuerza no me da buena impresión. Tengo mala experiencia en lazos y eso que lo uso bastante en los cursos de modelo animal. Da la sensación de que se puede ir o sacar el balón doblado y hacer un estropicio.

    El trapping, sin embargo, es un concepto intuitivo, que no arriesgas nada e inflando a 20 atmósferas contra el catéter guia parece seguro. Vamos ,que cuando ha pillado hipotubo se nota claramente, además suele ser un segmento largo y menor probabilidad de romper. Este caso nos ilustra que el trapping parece mejor concepto que el lazo, aunque podrían haber sido sinérgicos.

    Gracias a todos por compartir.

     

  • En teoría con el lazo debiera haber salido todo. Sin embargo, bien ajustado el lazo y con el tope a ras de la llave valvulada, no era posible traerlo.

    Ante el miedo a perder la posición del balón en el interior del catéter guía, dado que lazo podría haber cortado el balón o haber hecho un kink como comentáis, opté por hacer un trapping. De entrada no cogí un trapping únicamente porque el balón no captura toda la superficie del elemento interno al tener mayor diametro que una guía. Pongo unos dibujos abajo. Es un plus de seguridad, si se te escapa con el trapping ya no se recupera.

    En cuanto a la guía de presión, quizás no habría que haberla hecho… no se que opináis.

    Iñigo no la hubiese dilatado porque el indice de reposo fue negativo, sin embargo el FFR era muy patologico. No tengo clara la causa de la discrepancia, porque la discrepancia es más frecuente encontrarla en jóvenes, no diabeticos con buen CRF. Qué opinas Iñigo?

  • Armando Pérez
    25/04/2020 21:02

    Buenas aportaciones y excelente caso. Me sumo a los que han expresado su poca amistad con los lazos pequeños: raramente me han ayudado, pero siempre los usas. Por si acaso.

    Respecto al origen del problema, el calcio. Lo de siempre: haberlo tratado mejor desde el principio. Usando otro aforismo clásico: nunca (bueno, nunca, nunca, …) te lamentarás de haber usado el Rotablator. Y no falta el mes (y la semana) que digas, ¿por qué no lo habré usado?

    Otro asunto: compatibilidad de muchos “trastos” en un catéter guía 6F y, no raramente, de una extensión de catéter. El micro de los lazos NO es un micro a uso de los que usamos, más 1 guía, más el trozo de balón roto, … ¿y qué balón entra para hacer trapping? Uno normal seguro que no. Como cuando vas con un micro de doble luz por un catéter guía de 6F. JR Rumo ya nos ha colgado un par de casos usando TrapIt y he de decir que funciona. Aunque solo sea para eso.
    Y nos queda el asunto de la discrepancia de índice de reposo y FFR. Y en la CD! Porque parece que será la DA la reina de la discrepancia, al menos es lo que parece con iFR. Alguna opinión de los expertos “fisiólogos”?

  • Hola a todos.

    Acudo tarde, no a la llamada de “experto” fisiólogo, sino respondiendo al whatsapp de Armando.
    En primer lugar, felicitaciones por la resolución del caso. Cada uno tiene sus fantasmas en la sala de hemodinámica y, para mí, uno de los más desagradables es cuando “tiras de algo y no sale”. Lo único bueno de esos casos (si tienen algo) es que suelen dar tiempo para ser inventivo. Se agradece ver ideas ajenas.

    Respecto a la discrepancia. Sorprende enormemente la magnitud de la misma y, también lo bajo del FFR. ¿Se repitió el dPR después del FFR patológico? ¿No existe fenómeno de “acordeón” dadas las curvas que presenta la CD? ¿No empeoró la imagen angiografica?

    Las discrepancias en ese sentido se describen en caso de situaciones de alto flujo inducido por adenosina y eso está relacionado con territorios grandes, y la CD parece más bien pequeña. Un FFR de 0,66 se acerca a gradiente de enclavamiento o, al menos, de lesión >70% o muy larga.

    Yo en estos casos suelo encontrar generalmente un problema “no fisiológico “. Pseudolesión, espasmo, empeoramiento de la lesión, cambió de posición del sensor (progresión distal o hacia una rama menor), pérdida de cero…

  • Si, a mi también me llamo la atención. El dPR se repitió dos veces con el mismo resultado igual que el FFR, que en 20” ya dio ese resultado. Después del FFR no repetí el dPR. He de decir que durante la valoración funcional no puedo decir si había efecto acordeón porque una vez que hago la ecualización ya no inyecto nada hasta acabar el procedimiento. En la retirada, por protocolo, no había drift.

    No obstante durante el implanta del stent no había acordeón, tampoco es un vaso con características anatómicas que suelan dar este efecto. Es un vaso difusamente enfermo y de pequeño calibre para lo que pudiese esperar.

     

  • Alfonso Jurado
    26/04/2020 07:46

    Para los que no veis el twitter, ojo al comentario de Ramón García de Teleflex en las redes el que dice que el caso le recuerda a este de pcronline

    https://www.pcronline.com/Cases-resources-images/Complications/Implant-loss/Coronary-embolised-devices/balloon-fracture/Case-library/Novel-use-of-GuideLiner

  • Fenomenal caso y mejor aun la resolucion, no cabe duda que solo no tiene complicaciones quien no hace procedimientos, afortunado de poder aprender de la experiencia de enormes operadores como Jose Ramon,  saludos a todos desde México.

  • Javier Fernández Portales
    26/04/2020 09:50

    Atentos al caso del PCR que tiene muchas similitudes con esto. Parece que el Guideliner puede admitir el hipotubo del balon, más otro balón y hacer trapping. Lo malo es que geometricamente me cuesta entenderlo. Dice que la forma circular del guideliner se transforma en elipsoidal y permite acomodar dos estructuras paralelas. Será así pero la figura con mayor area para menor perímetro es por definición la circunferencia, otra cosa es que para acomodar dos estructuras circulares (2 hipotubos) la mejor forma es la elipse (sobre todo empujando). Demostración en el video adjunto

    https://www.youtube.com/watch?v=YMTGP9fM04A

  • El caso que presentan en el PCR es algo distinto ya que de entrada están con un extensor de catéter guía y el GC es un 7F, con lo que el trapping es por fuera del extensor. Siempre es buenos conocer formas distintas de resolver complicaciones.

    Al hilo de este tema de los extensores me gustaría hacer un comentario. En muchas ocasiones, el mal replegado del balón incluso dificulta la retirada del mismo dentro del extensor, obligándote a retirar balón con extensor a la vez si no quieres tener problemas con el balón en la coronaria. Por eso es bueno hacer un buen desinflado y esperar un poco antes de tratar de introducirlo en el tip del catéter guía, sobre todo cuando vas justo con los diametros.

  • inigo.lozano@gmail.com
    26/04/2020 13:03

    Buenos días otra vez. Para mí lo ocurrido con la guía de presión no tiene otra explicación más que la que Ramón comenta por un posible efecto acordeón por la tortuosidad de la arteria. Todos hemos visto pequeñas discrepancias sobre todo en esos casos que apunta Ramón con altos flujos, pero desde luego no suelen ser tan amplios entre 0.94 de DPR y 0.66 de FFR. Suele verse más bien lo contrario, que en el momento inicial se ven índices más bajos que en una segunda medida suben y desde luego ese efecto “magnificado” dura muy poco. Por eso creo que la explicación de Ramón del efecto acordeón es más factible, pues éste creo que sí puede manifestarse más tarde. Joserra, comentas que en la retirada no había drift. Nosotros tenemos RFR e IFR, pero no DPR. ¿Tiene ese software gráfico de retirada? ¿Lo hicistéis, o solamente se comprobó aunsencia de drift al ver resultado en catéter guía? Creo que en este caso el gráfico de retirada podría ser muy aclarativo.

    Pues sí que han salido cosas de este caso…

  • El software no tiene posibilidad de retirada como el iFR, lo único que ves es que no hay drift al retirar la guía al catéter guía. Puede que sea eso…

     

Lo siento, debes estar conectado para publicar un comentario.

Contenido similar: