Cuando casi todas las puertas están cerradas

Autores: Iñigo Lozano Martínez-Luengas, Juan Rondan Murillo, José Miguel Vegas Valle. Servicio de Cardiología. Hospital de Cabueñes, Gijón
Moderador: Alejandro Diego. Sección de Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario Salamanca.

Se intentaron las siguientes maniobras:

Acceso con guía teflonada con catéter JR4 6F: falta de progresión de la guía.

Acceso con guía Terumo hidrofílica con ese mismo catéter: falta de progresión de la guía.

Acceso con guía Sion muy distal hacia arteria humeral y radial izquierdas: falta de progresión del JR4 6F (Figura 1).

Cambio de la guía Sion con Gaia First de más soporte mediante extensión con el catéter en rama ascendente de la subclavia izda: falta de progresión del JR4 6F.

Intento de avance de catéter JR4 4F con Gaia First y Sion en paralelo: falta de avance del catéter (Figura 2)

Lo que nos salvo el caso fue la búsqueda (Figura 3) y acceso (Figura 4) a la arteria mamaria izquierda con la guía Sion mediante microcatéter curvado de 45 ª con avance del microcatéter e inyección sobre el mismo: deficiente calidad por excesiva resistencia al inyectar por el microcatéter angulado (video 5).

Intercambio por microcatéter Caravel, con calidad adecuada para descartar enfermedad del puente de mamaria y DA media y distal y confirmación de la oclusión de anastomosis de la radial izquierda con la mamaria (vídeo 6).

En el momento actual el paciente está pendiente de estudio de Medicina Nuclear para ver viabilidad de cara lateral y decidir intento de ICP de rama radial del bypass.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

En el momento actual el paciente está pendiente de estudio de Medicina Nuclear para ver viabilidad de cara lateral y decidir intento de ICP de rama radial del bypass.

Solución casos 2023

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4 comentarios. Dejar nuevo

  • Alejandro Diego Nieto
    13/11/2023 09:51

    Genial solución para completar el estudio diagnóstico. Me quedo con la idea del catéter anulado para favorecer el avance en segmentos tortuosos con soporte deficiente.

    En cuanto al catéter para realizar las inyecciones, se me ocurre que quizá un Progreat con algo más de luz podría haber ofrecido más flujo para optimizar las imágenes, pero desde luego las obtenidas con el Caravel son más que suficientes para descartar enfermedad en el injerto.

    Y volviendo a la carga con la cuestión del TC. En este caso, no solo nos proporciona información sobre los injertos y la circulación nativa antes de entrar, sino que ahora, de cara a un posible (e incluso probable) procedimiento de revascularización complicado por la cuestión de los accesos, repito la pregunta a los foreros:

    ¿Qué opciones consideraríais para realizar una intervención? Ante la necesidad de varios accesos para un procedimiento complejo de desobstrucción con abordaje híbrido, ¿os plantearíais uso de cubital/braquial y cerraríais con Angioseal, compresión manual? ¿Pincharíais un bypass aortofemoral y ya si eso llamamos a los vasculares? ¿Os abriríais camino a través de femorales enfermas?

    Creo que de nuevo es el TC la herramienta que más nos ayudaría a planificar la estrategia.

    Enhorabuena al equipo, ahora me quedo con ganas de conocer el desenlace.
    Espero comentarios.

  • Armando Pérez
    14/11/2023 18:20

    ‪En épocas más heroicas (pre-radialitas) no era infrecuente pinchar los injertos aorto-femorales y subir por ahí … sin grandes problemas. Es más, el cierre con #Perclose iba genial!‬
    Por qué no os dejaban los vasculares acceder por ahí? Obstrucción? Sospecha de enfermedad? Pues que le hagan un angioTAC y hablamos de posibilidades …
    Voy a hacer algo de ruido: y un TAC coronario? Debería ver bien toda esa zona, francamente.
    Ya metidos en líos, en ese caso puede que un introductor largo tipo Destination o Flexor os hubiera dado algo de apoyo para maniobrar luego un catéter en subclavia.
    @Alex, creo que cierre tipo AngioSeal en humeral tiene poco sitio para que el colágeno haga su trabajo, salvo que tenga mucha “chicha” subcutánea en la flexura. Y ese ancla en el calibre de la humeral …

  • FelipeDiez
    14/11/2023 23:42

    Se huele el sudor del caso desde la pantalla del ordenador.

    Me reafirmo aún más como dice Alejandro en el TAC para la valoración reglada de los bypass.

    Y voy a dar una opinión clínica. En un paciente isquémico y valvular de años de evolución, con disfunción de VI severa, alta probabilidad de remodelado, con una CD dominante no significativa y un puente AMI-DA permeable, yo personalmente no me metería a repermeabilizar un puente radial en Y desde esa mamaria. Y viendo los accesos menos aún. Y con el TCI naivo ocluido tampoco me metía a la CX por la nativa. Solo visualizo riesgos y, porque no decirlo, escaso beneficio potencial.

    Abrazos a todos!

    Turno para la dapaglifozina, xD.

  • Alejandro Diego Nieto
    15/11/2023 11:21

    Ahí es donde voy: ¿Cuál es el riesgo de usar acceso femoral? ¿Y el de pinchar el injerto? ¿Es un Leriche o tiene enfermedad pero acceso posible con catéter de 6F?

    Muchas veces consideramos que una puerta está cerrada porque algún otro especialista ha sugerido el riesgo de ese acceso pero ellos no consideran el riesgo de realizar una intervención complicada por un acceso menos favorable o que puede dar lugar a otras complicaciones.

    A veces es mejor preferir pedir perdón que permiso, vamos. O, como dijo el sabio: “como no sabían que era imposible, lo hicieron”.

    En este caso concreto, completamente de acuerdo en que antes de indicar una ICP para revascularizar ese territorio lateral, tendremos que cargarnos de razones: viabilidad e isquemia documentada, grave y extensa. Y, si no hay más remedio, yo programaría la intervención y los accesos necesarios para ella mediante TC, posiblemente si hay que revascularizar CX sí o sí, y como parece que se necesitarían dos accesos, yo pincharía injerto vascular (o femoral nativa si se puede “favorecer” un acceso por alguna de ellas) y radial derecha para un abordaje híbrido y trataría de hacer vaso nativo.

    Y no soy precisamente sospechoso de no ser radialista…

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