Dificultades heredadas

AUTORES:María López Benito, Carlos Cuellas Ramón, Armando Pérez de Prado, Tomás Benito González, Luis Renier Goncalves, Feliper Fernández Vázquez. Hospital Universitario de León.
MODERADOR: Ramiro Trillo Nouche. Hospital Universitario de Santiago de Compostela.

-Mediante extensor de catéter, se avanza guía A TRAVÉS de una celda del stent a CD distal.
-Se realiza crush del stent hacia pared de aorta con balones 2, 3.5 y 4 mm.

-Se implanta DES 4.5/12 mm ajustado a ostium.

-Se realiza simultáneamente valvuloplastia aórtica y sobredilatación del stent en CD.

Se implanta TAVI CoreValve Evolut™ Pro 26 mm y sobredilata con balón 23mm con éxito.

Solución casos 2021

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2 Comentarios. Dejar nuevo

  • Un caso muy interesante y seguro q no infrecuente. En nuestro grupo tuvimos un caso muy similar por no decir idéntico muy recientemente. De hecho lo hicimos poco tiempo después q el q presentan los autores conociendo su estrategia. Enhorabuena a los autores por la magnífica y exitosa solución. Como reflexión final creo q este caso ilustra de forma excelente como panificar el caso y anticiparse a los problemas. Conocer de forma precisa el dispositivo a implantar y q relacion tendrá con la anatomía dependiendo de la técnica de implante, nos permitirá tomar las precauciones necesarias para prevenir complicaciones. La solución aportada por los autores es muy interesante. Hacer crash de la porción del stent q protruye en aorta e implantar stent ajustado a ostium para asegurar la arteria coronaria es una solución imaginativa a la vez q eficaz. En nuestro caso decidimos dilatar el stent protruido dando forma de embudo a la porción protruida para q la TAVI no desestructurarse el stent. En ambos casos se consigue el objetivo q es evitar complicaciones en la arteria coronaria derecha.

    Una vez más enhorabuena a los autores por el gran oficio demostrado en un caso difícil con un excelente resultado y sin complicaciones.

    Un saludo

    Ramiro

  • Gracias a los autores por compartir y por la excelente resolución del caso y gracias a los grandes comentarios que se han hecho.

    Este es un caso muy interesante por que plantea dos aspectos no resueltos por completo en la actualidad: como abordar las lesiones aorto-ostiales y el acceso coronario post TAVI.

    Sobre el primero se han publicado dos trabajos recientemente que hay que tenerlos registrados para el día a día. Uno es la proyección óptima en la que ajustar el stent al ostium. Basándose en análisis del TC coronario, se sugiere que la proyección optima que se aproxima a un plano ortogonal al del ostium de la CD es una cráneo muy izquierda (https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcin.2020.06.042). Incomoda en la práctica pero a tener en cuenta. El otro, es un refinamiento de la técnica de Szabo (https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2021.08.019), en la que en vez de pasar por una sola celda la guía que hará tope, la guía se pasa por dos celdas enfrentadas. Esto hace probable que cuando se haga el tope, el stent éste en una posición más coaxial y se cubra mejor/de forma más completa el ostium de la coronaria. Hay una tercera publicación que es posible que pueda tener aplicación para las lesiones aorto-ostiales (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ccd.29940). “The live IVUS stenting technique” es posible que nos permita ajustar de forma más precisa el stent al ostium. Aunque personalmente tengo reparos al considerar que al retirar la sonda de IVUS antes de implantar el stent, se pierda el ajuste fino de la posición del stent respecto al ostium.

    En cuanto a como manejar el stent que protruye, por añadir alternativas planteo: ¿es posible avanzar una guía coaxial al stent original?, ¿una guía no coaxial y el IVUS puede ayudar a pasar una segunda guía coaxial al stent original?, si se consigue un posición coaxial al stent original ¿una angioplastia con balón tipo Ostial Flash -https://ostialflash.com/- hubiese sido otra alternativa posible a la que resolvió la situación? (Por cierto, alguien tiene este balón o lo ha catado?)

    El otro tema es el acceso coronario post TAVI. El estudio REACCESS abre los ojos (https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jcin.2020.07.006). En pacientes coronarios o en los que pueda hacer falta resondar las coronarias, ¿son todas las prótesis iguales? Si difícil es pasar una guía coaxial a un stent que protruye en la aorta, ¿Cómo será hacerlo a través del marco de una prótesis que se extiende desde el anillo hasta la aorta ascendente?

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