Solución caso: ¿EL ORDEN DE LOS FACTORES ALTERA EL PRODUCTO?
Autores: Juan Manuel Muñoz Bravo, Álvaro Calabuig Goena, Vicenç Serra García, Neus Bellera Gotarda, Gerard Martí Aguasca, Bernat Serra Creus, Imanol Otaegui Irurueta, Andrea Monastyrski Virginia, Yassin Belahnech Pujol, Bruno García del Blanco.
Moderador: Oriol Rodriguez Leor. Unidad de Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario German Trias i Pujol.
Dentro de las opciones terapéuticas consideradas, tomando en cuenta el estado de choque cardiogénico de la paciente, nos planteamos entre tratar primero ya fueran las lesiones coronarias y posteriormente la valvulopatía en segundo tiempo o una combinación de ambas con ICP del TC y valvuloplastia de la válvula aórtica, seguido de TAVI en un segundo tiempo.
Ambas condiciones pueden explicar los síntomas que presentaba la paciente. Aunque el bloqueo de rama izquierda no permitía localizar la arteria responsable del síndrome coronario, la elevación del ST en aVR y la elevación importante de los marcadores de daño miocárdico nos inclinaron por un abordaje inicial de tratamiento de las lesiones coronarias +/- valvuloplastia en la misma intervención.
Luego de decidir el tratamiento inicial por ICP, surgió la incógnita de si usar soporte hemodinámico y cual sería el más apropiado. Se desestimó la opción de soporte con ECMO por la edad avanzada.
Se realizó ICP con soporte inotrópico y vasopresor. El acceso fue arteria femoral derecha 7F debido a que no se consiguió paso de los catéteres por el acceso radial 6F previo. Se utilizó un catéter EBU4 7F, se predilató la lesión en Cx con balones SC de 2,25mm y cutting balón de 3,25mm con buena expansión; posteriormente se predilató la lesión en DA media con balón SC de 2,25 mm y se aplicó balón farmacoactivo de Paclitaxel de 2,5x25mm, siempre con buena tolerancia hemodinámica.
La lesión ostial en DA se evaluó con IVUS que mostró calcificación concéntrica severa de 360º y ALM de 5,9mm2, por lo que difirió su intervención por el momento debido a su complejidad.
Finalmente, se implantó un stent farmacoactivo Synergy Megatron 4,0×24 mm en TC-Cx con buen resultado.
Luego del a ICP la paciente presentó mejoría considerable, estable hemodinámicamente, con destete de vasopresores e inotrópicos. Se decidió realizar TAVI con prótesis Edwards Sapiens 20mm 7 días después, sin complicaciones.
La paciente fue enviada de alta.
2 Comentarios. Dejar nuevo
Excelente resolución del caso, enhorabuena a los operadores.
Parece que se trataba de un SCA con shock cardiogénico, por lo que se optó por tratamiento de la lesiones coronarias en primer término.
Los pacientes no dejan de sorprendernos, dado que con la inestabilidad hemodinámica, la disfunción ventricular, y la estenosis aórtica, uno esperaría un manejo hemodinámico complejo. Aún y así, el caso se completó sin soporte mecánico, y sin mayores complicaciones.
El tratamiento de la lesión del TC me parece muy práctico, al simplificar al máximo e ir a técnica de 1 solo stent. Complicar el procedimiento con técnica de 2 stents habría, probablemente, puesto en mayor riesgo de deterioro hemodinámico a la paciente.
Creo que fue muy sensato, dado la buena evolución, dejar la TAVI para un segundo tiempo. Quizá si hubiera hecho valvuloplastia tras ICP, para descargar en lo posible el ventrículo izquierdo hasta llegar a la TAVI, pero realmente no fue necesario y el resultado final fue, como he comentado, excelente.
Excelente caso, a destacar me parece el uso de IVuS para decidir no tratar la DA, y solamente con la ICP a CX conseguir tal mejoría hemodinámica que tampoco necesitó realizarse la valvuloplastia.
Felicitaciones equipo!