Solución caso: El tamaño sí que importa
Autores: Claudio Rivadulla, Felipe Díez del Hoyo, Nicolás Maneiro, Iván Gómez, Maite Velázquez, Julio García Tejada, Agustín Albarrán, Fernando Sarnago. Cardiología Intervencionista .Hospital 12 de Octubre, Madrid.
Moderador: Ricardo Sanz. Hospital Gregorio Marañón, Madrid.
Se consiguió recruzar el mismo balón NC distal a los dos stents en la aorta ascendente, habida cuenta de la guía BMW seguía intrastent (fig 1).
Fig.1
Una vez distal, se infló el balón NC y se desplazó proximalmente hacia la arteria humeral, donde se implantaron los stents (video 11) con aparente buen resultado (video 12).
Para concluir, y consiguiendo atravesar el catéter guía a través del stent humeral, se confirmó la reoclusión de la CD proximal nuevamente por el mismo contenido trombótico, por lo que se implantó un stent Megatron 4/16mm a altas atm en la CD proximal exteriorizado a aorta (Fig.2), con buen resultado final (video 14).
Fig.2
La evolución hospitalaria fue buena, descartándose por parte de neurología clínica aguda (TAC craneal con IAM crónico en núcleo caudado). El ecocardiograma al ingreso evidenció una imagen trombótica a nivel supraprotésica aórtica (videos 15 y 16), que de acuerdo con familia, cirugía cardiaca y hematología se decidió manejar conservadoramente con heparina no fraccionada. Tras 3 semanas de ingreso y una vez con acenocumarol en rango, la paciente fue dada de alta tras la resolución por imagen del trombo protésico, con FEVI normal, y neurológicamente bien.
Cuestiones:
¿Qué opciones tenemos en el tratamiento de un infarto embólico por trombosis protésica? ¿Qué papel juega la cirugía? ¿Fibrinolisis? ¿Técnicas tipo Fogarty? ¿Dispositivos de tromboaspiración mecánica?
¿Algún manejo específico del stent en humeral?
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Pues finalizamos el caso, que es un casazo:
1) Nunca he visto un trombo anclado a una prótesis aórtica que se empeñe en ocluir una coronaria, y más aún sin embolizar a supra-aórticos ni dar ningún problema neurológico. Francamente excepcional que los operadores pensaran en esa opción durante la primaria.
2) Fenomenal resolución del tema de los stents migrados a la aorta. Desplazarlos a vasos de pequeño calibre en brazos o piernas es siempre una de las opciones más eficaces y realistas, de ahí la importancia de mantenerlos siempre en la guía original. Alguna vez hemos sacado stents con lazos, pero en vasos grandes y fuera del contexto de un IAMEST, que yo recuerde. Intentar “reimplantarlos” en la CD es una fantasía, en serio.
Gracias por los comentarios Pablo y Alfonso:
1) Mucho cuidado con los NC (y con los balones grandes en general) como dice Pablo, hay que esperar a ver las burbujas subir “de golpe” por el conector del inflador. En ese momento es cuando el balón está plegado (truco de perro viejo).
2) De la reflexión de Alfonso me quedo con el uso de ELCA en el escenario agudo, algo en lo que sinceramente no tengo experiencia pero que he leído resulta interesante para fragmentar trombos rebeldes, separarlos de la pared del vaso y literalmente “vaporizar” los factores de la coagulación. Además el láser inhibe la agregación plaquetaria (“stunned platelet phenomenon”). Muy buena opción si lo tenéis disponible.
Y respondiendo a las cuestiones planteadas por Felipe:
1) En el pasado utilicé X-SIZER. Muy eficaz, el problema era el calibre del dispositivo, su navegación, y la posibilidad de embolizar a aorta y de daño del vaso. Pero sacaba todo. Después del alentador TAPAS, los resultados de los estudios TASTE y TOTAL (sin beneficios de la tromboaspiración), y el metanálisis de los tres, dieron al traste con este tipo de dispositivos. Dispositivos que, dicho sea de paso, yo sigo pensando que en algunos casos (como el que nos ocupa) nos pueden salvar el partido. Con Angio-jet no he tenido experiencia.
2) Maniobras tipo Fogarty la verdad es que no las veo. Demasiado riesgo de embolia sistémica, a no ser que estés muy seguro de que tu guía es de un tamaño muy aproximado al ostium de tu vaso y que lo tienes bien canulado, y aún así (por sistema nunca trabajamos ocluyendo el ostium). Sí que he utilizado en cambio las extensiones de catéter y recuerdo 2-3 casos con un catéter diagnóstico de 5 Fr por dentro de uno guía del 7 (cortado) para sacar trombo de coronarias derechas ectásicas. Riesgo de disección grave, mucho cuidado y experiencia.
3) Marinado con un trombo ostial es prácticamente imposible de hacer. Para eso optaría por fibrinolisis sistémica (mitad de dosis o dosis plenas).
4) Papel de la cirugía? Sinceramente, ninguno. Seamos realistas.
5) Finalmente, los stents en la humeral perfectos. Ahora, parecen algo montados uno dentro del otro o acortados tras su viaje por la subclavia.
Enhorabuena a los operadores, caso muy difícil y excelentemente resuelto, y con muchas enseñanzas. Gracias por compartirlo.
Nos vemos en el siguiente caso en ForoEpic!
Buenas a todos y gracias por los comentarios. Especialmente gracias a Ricardo Sanz. Como siempre fantástico en el raciocinio!
La idea era compartir un caso que creemos es interesante y raro, porque siempre asumimos las embolias como fenómenos lejanos por “embolización” propiamente dicha. Sin embargo en este caso, con una prótesis mecánica cercana con INR infradosificado, el trombo realmente era una continuación desde la propia prótesis (como lo que a veces vemos en territorio venoso) que ocluía y reocluía constantemente el ostium de la CD. La idea de Alfonso de láser es cojonuda. Lástima no tenerla disponible y no tenerla por tanto en los algoritmos mentales. Yo personalmente tomo nota (en SEC vi que los compañeros de Tarragona tenían muy buena experiencia en IAMCEST tb). En este sentido creo que las imágenes del ECO junto con las angiográficas dan una idea buena del escenario en el que estábamos. Esperamos que os gusten.
Habida cuenta del escenario atípico, las complicaciones aumentan. Así pues tuvimos un claro caso de infraestimación del tamaño y longitud de los stents a usar, que muy probablemente, y a posteriori, con una buena OCT/IVUS se hubiese evitado/paliado. Es difícil en el IAM tirar de imagen, con arteria cerrada y sobre todo dependiendo de las horas, pero todos sabemos que a veces esos 10 minutos salvan el procedimiento entero. Para mí es una clara conclusión del caso. Una vez los stents volaron, creo que el operador hizo una buena performance, implantando el distal en la CD media (ya sobredimensionado con el balón NC) y recapturando los dos en aorta con el propio balón (con las alas desplegadas) para implantarlos en la arteria humeral.
Pregunta al personal: ¿Qué experiencia tenéis con estos stents fcoactivos en vasos no coronarios? Yo personalmente ninguna. El riesgo de oclusión por re-estenosis no es bajo (creo que Rumoroso me comentó que había tenido uno en radial que se ocluyó al cabo de unos meses). Y la humeral no es la radial evidentemente. Entiendo que el seguimiento es clínico. ¿Haríais alguna prueba en este brazo pasados algunos meses?
A todas luces la exploración NRL del cardiólogo fue muy mala, xD. TAC y pruebas NRL normales todas. No podemos valer para todo.
Cualquier comentario es bienvenido! Gracias a todos y feliz navidad!