Solución caso: Innovación en el tratamiento de una oclusión total crónica bifurcada, en la vanguardia de las nuevas tendencias.
Autores: Marcel Almendarez, Rut Álvarez Velasco, Pablo Avanzas e Issac Pascual . Servicio de Cardiología. Unidad de Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario Asturias, Oviedo.
Moderador: Iñigo Lozano. Servicio de Cardiología. Hospital de Universitario de Cabueñes, Gijón.
Se planificó por las características de la lesión iniciar con una estrategia de escalamiento de guías de forma anterógrada. Se utilizó para el intervencionismo coronario percutáneo un acceso radial con un catéter guía XB 3.5 y por vía femoral un catéter guía AL1.
Mediante soporte con un microcatéter Caravel (Asahi Intecc) cargado con una guía Sion (Asahi Intecc) se cruza la oclusión de la DA próximal hasta la DA distal (Figura 2A).
A continuación, se cruza nuevamente la oclusión con otra guía Sion (Asahi Intecc) hacia el ramo diagonal (figura 2B), a pesar de predilatar y usar vasodilatadores el calibre de la arteria distal era pequeño (<2.5mm) probablemente a consecuencia de estar hipoperfundido de forma crónica.
Por ello se decidió realizar angioplastia a ambos ramos con balón farmacoactivo (BFA) liberador de paclitaxel Sequent Please Neo (Braun Melsungen, Berlín, Germany) de 2x20mm hacia la diagonal (figura 2C) y 2.5x20mm hacia la DA (Figura 2D).
El resultado angiográfico es muy bueno (figura 2E; vídeo suplementario 2) con una pequeña disección que no limita el flujo y por ello se decide manejar de forma conservadora y realizar un control angiográfico en 6 meses (figura 2F, vídeo 2).
El paciente fue programado para una coronariografías de control 6 meses después en la cual además se realizó una tomografía de coherencia óptica (OCT) para observar la evolución de la disección.
El resultado angiográfico es excelente con crecimiento importante del vaso y sin imágenes compatibles con disección (figura 3A). Se pueden observar diferentes cortes por OCT a nivel de la DA después de la bifurcación sin imágenes sugestivas de disección (figura 3B); a nivel de bifurcación con la primera diagonal donde se observa placa de calcificada, pero con una buena área luminal mínima y sin imágenes de disección (figura 3C) y finalmente un excelente resultado a nivel de la DA proximal (Figura 3D, vídeo 3).
Figura 2. 2A: Primera guía cruzando la oclusión hacia la descendente anterior distal; 2B: Segunda guía cruzando la oclusión hacia la primera rama diagonal; 2C: balón liberador de fármaco de 2×20 mm que trata la primera rama diagonal; 2D: balón liberador de fármacos de 2,5 x 20 mm que trata la arteria descendente anterior; 2E: Resultado angiográfico final después de la intervención; 2F: Se puede ver una pequeña disección dentro del círculo rojo tratado de manera conservadora.
Vídeo 2: intervencionismo coronario percutáneo con abordaje anterógrado. Se cruzaron 2 guías hacia la arteria descendente anterior distal y la primera rama diagonal. Tratamiento exitoso con dos balones liberadores de fármacos para cada rama con un excelente resultado angiográfico final y una pequeña disección tratada de forma conservadora.
Figura 3. 3A: control angiográfico después de seis meses mostrando un excelente resultado angiográfico utilizando balones liberadores de fármacos. El vaso distal ha aumentado su tamaño y no se pueden ver signos de la pequeña disección; 3B: La línea naranja corresponde a una sección de la DA media después de la oclusión sin evidencia de disección por OCT; 3C: La línea azul corresponde a una sección de la DA en su bifurcación con la primera rama diagonal por OCT; 3D: La línea verde corresponde a una sección de la DA proximal que no observa ninguna evidencia de disección por OCT. Abreviaturas: DA: Arteria descendente anterior izquierda. OCT: Tomografía de coherencia óptica.
Vídeo 3: control a los 6 meses mostrando un excelente resultado de la arteria descendente anterior mediante angiografía y tomografía de coherencia óptica sin signos de disección.
Discusión:
Este caso remarca el buen resultado obtenido con el tratamiento mediante BFA en vasos pequeños avalado por los resultados del estudio BASKET-SMALL 2 que demostró que los BFA eran no inferiores a los stents farmacoactivos con respecto a eventos adversos cardiacos mayores en el contexto de vasos nativos de pequeño calibre.
Resultados similares fueron obtenidos en el ensayo clínico aleatorizado PICCOLETO II demostró una menor pérdida de luz intralesional en seguimiento con BLF (1,2). No obstante, son escasos los casos publicados en los cuales el tratamiento definitivo de una oclusión crónica se realiza mediante BLF y de especial relevancia nuestro caso al tratarse de una bifurcación.
Se puede observar la clara mejoría con el tratamiento mediante BFA tras 6 meses de evolución sin necesidad de realizar implante de stents en un vaso de pequeño calibre que presenta altas probabilidades de aumentar su calibre una vez restablecido el flujo anterógrado y mediante el tratamiento con el fármaco intracoronario del balón (Figura 4).
Figura 4: Imágenes comparativas de la arteria descendente anterior antes de la recanalización (panel de la izquierda), inmediatamente después de la recanalización observando una pequeña disección y un vaso distal de pequeño calibre (panel central) y después de 6 meses que presenta un crecimiento llamativo en comparación a su resultado basal y sin imágenes sugestivas de disección (panel de la derecha)
En conclusión, el tratamiento mediante BFA en el contexto de oclusiones totales crónicas parece una alternativa efectiva y segura incluso en contexto de una bifurcación.
1 Comentario. Dejar nuevo
Excelente caso que nos abre una nueva posibilidad de tratamiento de las CTO evitando el implante de stent en segmentos muy largos.
Esperamos en los próximos años un lento pero progresivo avance de los DEB y en otros países especialmente en Asia ya se está produciendo.
Esta estrategia se encontró en sus inicios con prácticamente todo el espectro del intervencionismo coronario cubierto por el stent y por ello ha ido avanzando a base de “nichos” como el vaso pequeño, el alto riesgo de sangrado y la reestenosis, pero la indudable ventaja de evitar dejar metal hará que se vaya incrementando su uso, pues es precisamente lo que se pretendía con el stent de plataforma reabsorbible.
El excelente caso de Oviedo es buena prueba de ello.
Sería bueno conocer la opinión de los lectores de Foro sobre este caso concreto y también sobre lo que esperan en el futuro del DEB.