No insistas!

AUTOR: José Ramón Rumoroso Cardiología Intervencionista – Hospital Galdakao.
MODERADOR: Juan Rondan Cardiología Intervencionista – Hospital Cabueñes.

Solución del caso

Pues como no hay dos sin tres se realizó un nuevo intento de Intervencionismo coronario, el clínico dijo: Efectivamente….. Ya está bien! Que alguien le ponga un stent en la coronaria derecha!
Realizamos un acceso bifemoral con un catéter guía CLS 3,5 7F que cortamos in situ por si teníamos que ir por la colateral epicárdica y un AL1 SH 7F en la CD.

Seguidamente se accede con un Finecross 130 cm y UB 3 (ASAHI) al punto de la oclusión, la guía entra en algún sitio de forma sencilla probablemente en alguna zona disecada de los intentos previos (Video 1).

Se intercambia el Finecross por un micro de doble luz Sasuke y con guías Gaia 3rd se intenta reentrar distalmente sin éxito al existir un gap importante con la arquitectura del vaso distal (Video 2).

Se opta por acceso retrógrado a través de septales siendo sencillo pasar por una septal CC1 con una Samurai RC montada sobre un Corsair Pro de 150 cm (Video 3). Al menos yo, siempre que hay ramas epicardicas muy desarrolladas exploro septales ya que suele haber muchas cruzables.

Se consigue llegar distalmente a la bifurcación de la cápsula distal pero no se consigue penetrar con ninguna guía. De hecho, las guías salen de la arquitectura de la coronaria (Video 4), lo que hace suponer que hay colaterales que llevan distalmente a la CD media y que por otro parte hay zonas residuales de disecciones previas que está presentes y son grandes.

Finalmente se consigue penetrar la cápsula distal con una guía Hornet 14 (Video 5) y seguir el track de la Gaia 3rd anterógrada montada sobre el Sasuke. La imposibilidad de mover la guía retrógrada conlleva el cambio a una guía Gladius EX que navega, no sin cierta dificultad, pegándose a la guía anterógrada.

Se retira el Sasuke, se avanza un Guidezilla de 6F y por el hueco del Sasuke se dirige la Gladius directamente al centro del extensor del catéter guía (Video 6-7).

Se realiza un tip-in en el extensor sobre el Finecross (Video 8) y se avanza distalmente una Sion Blue Extrasupport sobre la que se predilataba el vaso con balones NC de 2,5 y 3mm y realizar IVUS con los hallazgos que se relatan a continuación.

Se observa en el pullback de distal a proximal que toda la oclusión está por vía subintimal, consecuencia de la serenísima calcificación de la placa que pasó inadvertida previamente probablemente por la mala calidad del estudio angiográfico (Video 9)

Se implantan 3 stents farmacoactivos solapados de 4x32mm, 4×28 mm y 4×24 mm con el siguiente resultado angiográfico (Video 10) y ecográfico (Video 11) que motiva la optimización mediante postulación con balón NC de 4 mm.

Conclusión

Si no se está seguro de poder solucionar un caso quizás es mejor pedir apoyo, un fracaso debiera ser suficiente para tomar esa determinación. La oclusiones coronarias son complejas de resolver y exigen una muy buena calidad de coronariografía para saber que posibilidades tenemos de resolverlo favorablemente, no debemos tomarlo a la ligera, los pacientes esperan más de nosotros.

Las guías de práctica clínica no valoran los problemas reales de los enfermos individuales, y se basan en estudios escasos de dudoso diseño, en ocasiones con muchas violaciones de protocolo como ocurrió en el DECISION-CTO.

Por otra parte, queda la duda sobre si los estudios randomizados son los que deben marcar el diseño apropiado para esta terapia tan operador dependiente con tantas variables de complejidad en los casos Hay que mirar MACE, mortalidad? Por qué se nos exige eso? Podría ser mejor medir endpoints de forma combinada o jerárquica?.

Tampoco se valora ni se mide estadísticamente la habilidad del operador y probablemente también debiera medirse mucho mejor la sintomatología del paciente y la carga isquémica de una manera más objetiva.