Oclusión crónica del vaso nativo y de su injerto: ¿Qué se puede hacer?

AUTORES: Felipe Hernández Hernández, Fanny Mey Caballeros, Ana de la Fuente Villena, Cardiología Intervencionista y Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Madrid.

MODERADORA: Mónica Fuertes, Hospital Universitario Mutua de Tarrasa.

Ante la ausencia de muñón claro en el origen de la Cx, y por la importante calcificación del vaso a nivel proximal, se decide investigar el trayecto de la LIMA con una guía Sion Blue sobre un microcatéter Caravel de 150 cm. Se avanza con relativa facilidad hasta llegar casi a la anastomosis distal, donde se cambia a una guía Gaia First que entra en la Cx distal (videos 3 y 4).

El Caravel avanza siguiendo la guía hasta la Cx, y se confirma el calibre del vaso y la correcta posición de microcatéter con una inyección por su luz (video 5).

Al observar que la LIMA tiene flujo anterógrado sólo con el paso del microcatéter (video 6), se decide estudiarla con IVUS. Se observa importante material intraluminal en un segmento largo del injerto, con un calibre distal de 2-2.25 mm que sube hasta 2.5 mm a nivel proximal. Se decide predilatar todo el segmento de LIMA con balón de 2.25 mm de diámetro (video 7).

Se deja la guía Sion Blue en la Cx distal y sobre el Caravel se avanza una guía Fielder XT-R retrógradamente desde la LIMA hacia la Cx proximal. Una inyección selectiva a través del Caravel rellena la Cx, confirmando enfermedad severa, difusa y calcificada, y una oclusión corta ostial-proximal (video 8).

En este punto surgen 2 opciones:

-Progresar retrógradamente con guías específicas para atravesar la oclusión ostial, entrar en el catéter guía de coronaria izquierda y establecer un circuito para tratar la Cx nativa,
-Tratar la LIMA con varios stents para evitar un procedimiento más largo y complejo, que podría requerir incluso aterectomía rotacional sobre la Cx para un buen resultado.

¿Qué alternativa os parece más adecuada? ¿O se os ocurre algo diferente?

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • Muy interesante el abordaje por la LIMA ocluida, ya que generalmente las mamarias, vasos de fácil disección, no tienen un comportamiento tan noble como un injerto de safena cerrado que utilicemos para abrir lecho nativo.
    En mi opinión, llegados al punto donde habéis llegado mi opción, a priori, sería ir retógradamente, quizás con una Gladius, ahora se ve mejor y ya no parece tan larga. Incluso si hubiese que hacer un rota, probablemente fuese la mejor opción para optimizar el resultado del procedimiento. Luego stent de TCI-Cx, IVUS y optimizar toda la bifurcación. Caso muy bonito…

  • inigo.lozano@gmail.com
    07/01/2022 06:06

    Caso excelente por lo inusual. Llegados a este punto y aunque sí puede ser un procedimiento más largo y quizás con aterectomía, soy de la misma opinión de Joserra y trataría la nativa. Creo que en la mamaria hay que poner mucha longitud de stents y me resulta mejor solución tratar el vaso nativo.
    Esperamos con ganas la resolución del caso.

  • Felipe Hernández
    09/01/2022 12:48

    Como dice Íñigo, caso muy inusual… de los que te hacen pensar y dudar sobre la estrategia.

    En los últimos años hay mucha literatura sobre CTOs retrógradas, incluso a través de injertos (sobre todo safenas, pero también en casos seleccionados por la LIMA). Sin embargo, poca información sobre tratamiento específico de los injertos arteriales. Adjunto el paper de Íñigo en el AM J Cardiol, en el que participamos muchos de los que estamos en este foro. Han pasado pocos años pero parece que la estrategia actual es evitar el tratamiento de los injertos, siempre que se pueda. ¿Alguien piensa diferente?

    Lozano I, Serrador A, Lopez-Palop R, Lasa G, Moreu J, Pinar E, de Prado AP, Alfonso F, Jimenez Navarro M, Quero MF, Pineda J, Martin Moreiras J, Garcia San Roman K, Lopez Minguez JR, Suarez Cuervo A, Gutierrez A, Hernandez F, Baz JA, Benedicto A, Rumoroso JR, Gomez-Hospital JA, Serra V, de la Torre JM, Ruiz-Quevedo V, Botas J, Fernandez JA, Sanchez-Recalde A. Immediate and Long-Term Results of Drug-Eluting Stents in Mammary Artery Grafts. Am J Cardiol. 2015 Dec 1;116(11):1695-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.08.040. Epub 2015 Sep 10. PMID: 26433270.

    https://www.ajconline.org/action/showPdf?pii=S0002-9149%2815%2901921-9

  • monicafuertes
    09/01/2022 18:53

    Caso precioso y muy interesante, por el hecho de plantear el estudio angiografico de un injerto arterial el cual suponíamos ocluido con las técnicas de imagen realizadas en el paciente, y que fácilmente ha sido cruzado con una guía intracoronaria de bajo gramaje en la punta.

    Llegamos a este punto, viendo que el injerto arterial esta difusamente degenerado y que implicaría el implante de múltiples stents, y observando que la CTO no es tan larga como a priori aparentaba, optaría por continuar con el tratamiento del vaso nativo y cruzar la oclusión con guías específicas, aunque tenga que implicar técnicas de modificación de placa como la aterectomia rotacional como bien habéis comentado.

  • Pablo Cerrato García
    10/01/2022 20:06

    ¡Buenas a todos! Caso precioso. Creo que en el punto que estamos intentar intervenir lo nativo es nuestra prioridad número 1, los stents en mamaria no van bien y sobre todo en este caso que vamos a tener que cubrir casi desde el ostium del injerto, es carne de reestenosis múltiples en el mismo y de mala evolución.

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