Solución caso: Oclusión crónica del vaso nativo y de su injerto: ¿Qué se puede hacer? (Parte 2)

AUTORES: Felipe Hernández Hernández, Fanny Mey Caballeros, Ana de la Fuente Villena, Cardiología Intervencionista y Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Madrid.

MODERADORA: Mónica Fuertes, Hospital Universitario Mutua de Tarrasa.

Se decidió tratar la LIMA para evitar un procedimiento más prolongado y posiblemente más complejo… aunque con dudas sobre si era lo más adecuado.

Se implanta un primer stent (2.25/35 m) desde el segmento distal del injerto hacia la Cx con buen resultado (video 9). Se elige un nuevo stent (2.25/40 mm) para solapar proximalmente y tras su implante se observa una importante extravasación de contraste en el cuerpo del stent (videos 10 y 11). Inmediatamente se avanzó de nuevo el balón del stent y se infló a 12 atmósferas cubriendo la zona de extravasación.

El paciente mantuvo TA estable (140/80 mmHg). Se observaba una leve cantidad de contraste en pericardio (video 12). Un ecocardiograma urgente no mostró más que un ligero derrame pericárdico anterior. En la fluoroscopia no se detectó contraste en cavidad pleural.

Tras 20 minutos con el balón inflado, se hizo un test que confirmó persistencia de la fuga. En este momento se decide implantar un stent recubierto de poliuretano de 2.5/20 mm. Tras desinflar el balón, se extrae rápidamente y se avanza el stent PK Papyrus hasta la zona, donde se expande hasta 14 atmósferas (video 13). Se comprueba tras desinflar el balón que la fuga se ha sellado por completo (video 14). Se finaliza implantando 3 stents más de 2.25 y 2.5 mm hasta la zona proximal de LIMA, con postdilatación intrastent salvo en la zona donde se produjo la perforación.

El estudio final con IVUS confirma una buena expansión y aposición de los stents, con algunas zonas de leve infraexpansión en el segmento distal del injerto, donde se aprecian las 2 capas de “struts” (área mínima a ese nivel de 4.4 mm2). No hubo progresión del derrame pericárdico, ni se utilizó protamina para revertir la anticoagulación. El flujo final en la Cx es TIMI 3 (videos 15 a 17).

El paciente evolucionó de forma satisfactoria. No hubo problemas vasculares en los accesos ni deterioro de la función renal (contraste total 220 ml de iodixanol). El ecocardiograma a las 24 horas no mostraba derrame pericárdico significativo. Recibió el alta a las 48 horas del procedimiento en tratamiento con triple terapia (AAS + clopidogrel + rivaroxaban).

En la revisión un mes y medio tras la intervención, el paciente no refería angina y podía realizar actividad física normal. No había derrame pericárdico en un nuevo ecocardiograma.

Solución casos 2021

Compártelo en tus redes:

4 Comentarios. Dejar nuevo

  • Vaya casoma! Excelente resolución.
    Hubiésemos hecho lo mismo?
    Yo, sin duda, hubiese sido más partidario de tratar lecho nativo, sin duda el comportamiento del lecho nativo es más noble.
    Si una mamaria se cierra algo tiene que estar ocurriendo… De hecho, ya se ve en los inflados que a los stents de 2,25 mm les cuesta abrirse… remodeling negativo? Riesgo de rotura, la mamaria es una arteria muy peculiar y nos da muchos sustos… Por otra parte, estos enfermos operados las roturas no suelen ser tan graves, parece que la rotura de la AMI está en la zona de solapamiento de stents
    Sin duda la resolución es impecable y el resultado es fantástico, el aspecto es mejor tiempo después.

  • monicafuertes
    15/01/2022 17:21

    Sorpresa final!

    Muy buen caso y sobretodo muy buena resolucion de la complicacion, 1º con un inflado prolongado con balon que no fue suficiente y finalmente con el implante del stent Papyrus.

    Me parece muy buena opcion no revertir la heparina con protamina, dado que se pudo resolver la complicacion de forma rapida y sin un deterioro hemodinamico del paciente y, tambien teniendo en cuenta el total de milimetros de stents implantados y su pequeño diámetro en el injerto vascular, con el consecuente riesgo de trombosis aguda de los mismos.

    Esta claro que no hay una unica estrategia para revascularizar a este paciente, ya sea tratando el LIMA degenerado o el vaso nativo, cada una con sus posibles complicaciones, aunque tal vez personamente hubiera sido mas partidaria de tratar el vaso nativo, puesto que como hemos visto reflejado en este caso, el comportamiento de la PCI en los injertos arteriales puede ser impredecible.

    Felicidades equipo! Un caso muy didactico

  • Felipe Hernández
    18/01/2022 11:35

    Gracias por los comentarios. Tuve muchas dudas sobre si tratar el vaso nativo pero al final decidí la LIMA por simplificar el caso en un paciente mayor y de riesgo… y con el plan B para futuro si reaparece clínica o se reestenosan los stents de abordar el vaso nativo por un camino ya preparado (ojalá no sea necesario!!).

    El susto de la perforación se pudo resolver, aunque mi mayor preocupación al detectarla fue identificar si la extravasación era a pericardio o en la parte intratorácica de la LIMA…

    El tema de la protamina, como bien dice Mónica, no está aclarado en estos casos, pero mi experiencia en algunas perforaciones previas, si ya se han implantado stents, es que mejor no revertirla salvo sangrado incontrolable, porque al final se pueden trombosar los stents y entonces el desastre es ya irreversible.

    Recordar a los intervencionistas más jóvenes que es esencial tener siempre stents recubiertos (Papyrus es muy buena opción ahora porque su navegabilidad es mejor que otras plataformas) en la estantería, para resolver cualquier perforación de forma eficaz y efectiva. Nunca sabes cuándo te puede ocurrir y es un dispositivo potencialmente “life-saving”!!

    Saludos a todos y hasta el próximo caso

  • inigo.lozano@gmail.com
    19/01/2022 06:34

    Excelente caso Felipe y resto de compañeros de la CUN por lo diferente que es. Ya lo habéis comentado, pero probablemente es más conveniente irse al nativo. Aprovechando el caso para actualizarnos un poco, he revisado las guías de la ESC de revascularización del 2018 y con respecto a la nueva revascularización dicen: “PCI of the bypassed native artery should be considered over PCI of the bypass graft, IIa C, aunque sabemos que las guías no son la biblia y la recomendación es C.

    Para mi lo que hacemos poco siempre tiene más riesgo y desde luego esa perforación es de asustar. Enhorabuena por la resolución y como dice Felipe, hay que tener esos stents siempre.

Lo siento, debes estar conectado para publicar un comentario.

Contenido similar: