¿Qué hacemos con una angina grado III y una oclusión de la Descendente Anterior?
Autores: Iñigo Lozano, Juan Rondán, José Miguel Vegas. Hospital de Cabueñes, Gijón.
Moderador: Oriol Rodríguez – Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona
En julio 2020 se realiza implante de dispositivo Reducer, sin incidencias (vídeos 7 al 10). La mejoría de la paciente ha sido notable, con angina de grandes esfuerzos en la actualidad y según testimonio propio, siendo capaz ahora de caminar por toda la ciudad, cuando antes todas aquellas zonas que requerían esfuerzo adicional por pendientes, las tenía restringidas.
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Enhorabuena a los compañeros de Gijón por la resolución del caso. Como se comentó en la discusión del caso, el implante de dispositivo reductor del seno coronario era una opción terapéutica a considerar en esta paciente con angina estable CF III sin respuesta al tratamiento farmacológico.
Estos pacientes suelen presentar un buen pronóstico vital, con supervivencia similar a pacientes con enfermedad coronaria revascularizada (Henry, EHJ 2013), si bien presentan discapacidad importante, limitación de la calidad de vida, frecuentes ingresos o consultas a urgencias, y su prevalencia va en aumento (Knuuti, EHJ 2019).
La reducción quirúrgica del seno coronario fue una técnica descrita por Claude Beck (que recibió el premio Nobel por inventar el desfibrilador) y que publicó sus resultados en JAMA en 1955 y en Annals Intern Med en 1956. La técnica se abandonó con el desarrollo de otras opciones quirúrgicas para tratar la enfermedad coronaria, pero sirvió de base para el desarrollo del dispositivo REDUCER, utilizado en esta paciente. Se trata de un stent metálico de acero inoxidable que va premontado sobre un balón, que al inflarse le confiere una forma de reloj de arena, que se implanta en el seno coronario y que, una vez endotelizado, genera cierto grado de obstrucción al vaciado venoso cardíaco.
El incremento de presión genera una redistribución de flujo de epicardio a endocardio, disminuyendo la isquemia miocárdica (Ido, AM J Physiol Med 2001), aunque también se ha visto que puede tener un papel en la neoangiogénesis en el miocardio isquémico (Paz, Eurointerv 2015).
Los primeros estudios en humanos se realizaron en pacientes con angina refractaria, no revascularizable, con isquemia en territorio de la coronaria izquierda, y mostraron una mejoría en la clase funcional y una disminución en la isquemia tras el implante del dispositivo (Banai, JACC 2007). Posteriormente, el estudio CORSIRA incluyó a más de 100 pacientes con angina CCS III o IV, aleatorizados a implante de Reducer o control simulado, demostrando una mejoría significativa en los pacientes con implante de dispositivo en comparación con el grupo control, con una reducción de por lo menos 2 grados de angina en el 35% de los pacientes con Reducer y mejoría de 1 grado de clase funcional en el 71% de los casos (Verheve, NEJM 2015).
Las guías de la ESC sobre manejo de síndrome coronario crónico de 2019 consideraron una indicación tipo IIb para este dispositivo en pacientes con angina refractaria a estrategias médicas y de revacualrización óptimas (Knuuti, EHJ 2019).
Recientemente se han publicado datos de un registro europeo que incluyó a 658 pacientes con implante de Reducer, demostrando una tasa de complicaciones relacionadas con el dispositivo y la intervención extremadamente baja, con una mejoría clínica significativa en la gran mayoría de pacientes tratados (Ponticelli, Int J Cardiol 2021).
En nuestro país es una intervención que se ha realizado en unos 60 pacientes, con resultados en general buenos en términos de control de los síntomas y sin grandes complicaciones. De hecho, en la actualidad, se está recopilando información clínica de estos pacientes para tener datos sobre el uso del dispositivo a nivel nacional.
Recordar que los pacientes candidatos deben cumplir tener angina estable en clase funcional III-IV a pesar de estar con tratamiento médico optimizado y haber explorado todas las opciones de revascularización, incluyendo el tratamiento de CTOs. Además, es necesario que haya documentada isquemia en el territorio de la coronaria izquierda, dado que por la localización del implante únicamente se consigue incrementar la presión del territorio venoso que depende de la coronaria izquierda.
Finalizar mi comentario como moderador agradeciendo a todos vuestra participación y felicitando a los autores por el resultado final.
Buenos días. Este es el segundo caso que enseñamos en Foro sobre Reducer y los dos fueron realizados el mismo días hace ahora casi 2 años. Eran dos pacientes que estaban muy limitados y ambos han mejorado dos grados de clase en la escala de angina. Lo que sí es cierto es que desde entonces no hemos encontrado más candidatos para esta técnica y eso que tenemos toda la cardiopatía isquémica centralizada en una consulta monográfica llevada por los tres hemodinamistas. Para mi es una técnica excelente por lo moderadamente sencilla que es y por su seguridad, pero tenemos pocos pacientes candidatos a recibirlos.
Muchas gracias por compartir el caso y la resolución del mismo.
Yo si quisiera saber por parte de los autores porque se decantaron por el Reducer y no por el tratamiento de la CTO. En los comentarios anteriores explican que si bien es díficil es factible. Que factor (es) inclinaron la balanza hacia el Reducer?.
Gracias !