Reestenosis severa calcificada

Autores: Silvio Vera Vera, Alfonso Jurado Román, Daniel Tebar, Artemio García, Santiago Jiménez, Guillermo Galeote, Raúl Moreno. Hospital Universitario la Paz.
Moderador: Dr. José Abellán, Hospital Santa Lucía de Cartagena, Murcia.

Con catéter EBU3.5 y de 7Fr se sonda el tronco coronario izquierdo. Se avanza guía Pilot 50 hacia RI. Se intenta realizar estudio con IVUS de la lesión pero no es posible avanzar el dispositivo. Con mucha dificultad se logra avanzar un balón Ryurei de 1.0X5.0 mm que no se visualiza bien porque no se expande pese a inflados a altas atmósferas (Video 6).

Se decide realizar tratamiento con láser, por considerarse una lesión no dilatable (Video 7). Posteriormente se realiza predilatación con balón NC de 2.5X12 mm (Sapphire NC) con aparente buena expansión (Video 9).

Se realiza estudio con IVUS en el que se visualiza un ramo proximal de 3,6 mm de diámetro y distal de 3,2 mm con reestenosis severa intrastent e infraexpansión del mismo motivado por calcificación grave (Imagen 1, Imagen 2).

Se dilata con un balón NC de 3.0 X 12 mm (Video 10) y se implanta un stent Synergy Megatron (TCI-Ramo intermedio) de 3.5 X 24 mm con buen flujo distal (Video 12), pero con infraexpansión severa a pesar de posdilatación con balón NC de 3.5 X 8 mm.

Se vuelve a aplicar láser coronario a 80/80 (Video 15), con discreta mejoría tras la dilatación con balón NC de 3,5X8mm (Video 16) . Se evalúa con IVUS mostrando un ALM de 3,5 mm2 por lo que se decide realizar láser con contraste a 80/80 y posterior dilatación con balón NC 3,5 a 24 atm durante 15 segundos.

Se observa mejoría significativa con un ALM del RM en IVUS mayor de 4 mm2. Se da por finalizado el procedimiento (Video 21, Imagen 5).

INTERVENCIÓN PERCUTÁNEA

Balón Ryurei de 1.0X5 mm a nivel de la lesión crítica (Video 6).
Láser intracoronario avanzando a través de la lesión (Video 7).
Angiografía de control (Video 8)

Predilatación con balón NC observando expansión del mismo (Video 9). Estudio con IVUS que muestra calcificación severa con infraexpansión del stent (Imagen 1) lo que genera un diámetro de 1.79 mm y un área de 2.94 mm2 (Imagen 2).

Diámetro distal del vaso en torno de 3 mm (Imagen 3) y diámetro proximal de 3.7 mm (Imagen 4)

Diámetro distal del vaso en torno de 3 mm (Imagen 3) y diámetro proximal de 3.7 mm (Imagen 4)

Se procede a implantar stent megatron de 3.5X24 mm (Video 12). Angiográfiade control en la que se observa que continua infraexpandido el stent (Video 13) por lo que se decide realizar nueva aplicación con láser (video 14)

Se aplica terapia con láser y posteriormente se realiza predilatación con balón de 3.5X8mm (Video 16). Se observa en el stentboost que persiste la infraexpansión (Video 17).

Tras observar que sigue infraexpandido se vuelve a realizar terapia con láser con mayor potencia (80/80) y con contraste. Posteriormente se realiza posdilatacióncon balón NC de 3.5 mm inflado durante 15 segundos a 24 atmósferas. Se realiza angiografía de control (Video 19).

Angiografía de control (Video 20). Se observa en estudio por IVUS que el área es de 4.32 mm2. Se da por finalizado el procedimiento.

CONCLUSIONES

-En RIS que presentan importante calcificación es fundamental contar con material que permita modificar el calcio (balones de corte, láser, litotricia intracoronaria, aterectomía rotacional).
-Es fundamental conocer el mecanismo para lo cual la imagen intracoronario juega un rol importante y siempre se debe realizar.
-Hay que asumir que en este tipo de lesiones no siempre se va a conseguir una expansión completa del vaso sin embargo hay que intentar conseguir el mejor resultado posible
-En caso de no conseguir una adecuada expansión el tratamiento diferido con una técnica alternativa (litotricia intracoronaria) puede ser de utilidad.

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • doctorabellan@gmail.com
    20/12/2021 20:25

    Desde mi punto de vista, ICP sobre la lesión más crítica en un paciente con IAM, donde el tratamiento percutáneo es una opción adecuada. Y excelente resolución del caso.

    Yo pongo en valor dos aspectos:
    1 – Qué importante es la imagen a la hora de optimizar resultados. Y en caso de vasos grandes, el IVUS.
    2 – Qué importante es contar con herramientas adecuadas. En este caso, láser para una RIS crítica.

    Me gustaría saber qué opináis los demás.

    A mí me surgen dos dudas que directamente, os pregunto.
    1 – A pesar de que la DA es un vaso protegido y con injerto permeable, me habría gustado, siempre que lo permitiera el procedimiento, (que parece que fue largo), abrir con balón hacia DA. No sé si los compañeros lo plantearon. Tiene enfermedad proximal al injerto y nunca se sabe cuándo puede fallar.
    2 – Si no tenéis láser, y si la litotricia no os soluciona el caso ¿os plantearíais rota en esta RIS?

    Os animo a comentar.

  • FelipeDiez
    20/12/2021 21:34

    Es un caso muy interesante porque creo que requiere integrar muchas variables para primero, decidir qué hacer. Y luego muchas más para decidir cómo hacerlo y como ir saliendo del paso. Hay muchos caminos que llevan a la trampa. Como dije olía a láser a la BX.

    Si esto me hubiese pasado a mi, al no tener láser y no saber usarlo, creo que me hubiese visto obligado a rotar o a dar marcha atrás y asumir TMO. Como digo, es un paciente en el que el manejo médico/conservador puede llegar a ser una alternativa a tener en cuenta no sé qué pensáis.

    Dada la mala expansión del calcio inicial, una vez se ha conseguido avanza balones NC alguien se hubiese planteado hosckwave? Entiendo que la ppal limitación es el gasto de laser+US en el mismo paciente.

    Y una vez se infraexpande el stent, hubieseis hecho shockwave al stent recien implantado? Aunque la casa la desaconseje/prohiba, personalmente creo que el hipotético daño polimérico se compensa con la ganancia en ALM. Nosotros tenemos algún caso y la evolución no ha sido mala. Creo que a Alfonso le gusta este tema.

    A la pregunta de Pepe de abrir celdas y despues KB, yo personalmente en este caso (sin placa en DA ostial; con puente permeable; después de 2h de ACTP) no lo haría la vdd.

    Saludos y gx a los autores por el caso!

    • Silvio Vera
      21/12/2021 17:19

      Fue un caso realmente complejo.
      Inicialmente ni siquiera el IVUS pudo pasar para poder estudiar de entrada que pasaba ahí. No estoy seguro , si bien esta descrito, el uso de la aterectomía rotacional en estos casos, me gustaría saber si alguien tiene experiencia (con rotacional y más aún con orbitacional). Como fellow si ya de por si me da respeto el uso del rota pues en un caso como este más aún. Respecto al uso del shockwave también tenemos algún caso en que lo hemos usado de forma aguda , pese a la recomendación de la casa comercial, pero en ese caso en particular el ALM era inaceptable, y preferimos disminuir la posibilidad de trombosis que de reestenosis. En este último caso con un paciente de casi 80 años alcanzar un ALM de casi 4.5 mm2 quizás no es lo más óptimo pero igual es suficiente. En el seguimiento no ha tenido eventos. Respecto a la DA también se pensó si se debía tratar. En mi opinión de tratarse creo que sólo usaría un DEB, no sé qué opina el resto. En última instancia se decidió por tratar la lesión más crítica y que se consideró la culpable. Lo demás optimizar más el tratamiento y seguimiento clínico.
      Bueno ..a ver qué opina Alfonso y que nos ilustre un poco más.
      Saludos a todos.

  • inigo.lozano@gmail.com
    28/12/2021 06:48

    Buenos días, caso muy instructivo y gracias a los amigos de La Paz por compartirlo.

    Viéndolo en retrospectivo siempre se ve más fácil y creo que la aterectomía rotacional al ver la dificultad en pasar el IVUS podría haber sido una buena opción de entrada. El vaso es de buen calibre y podría haber ayudado mucho. Una vez ya puesto el stent creo que ya todo se complica, pues las opciones de expandir un stent ya implantado sobre placa no correctamente preparada se reducen mucho, incluso como podemos ver en este caso incluso usando tecnología disponible en muy pocos centros. Hay casos publicados con shockwave y que además Felipe comenta haber usado, aunque siempre somos cautos a la hora de usar técnicas “fuera de guía”.

    Para mi lo importante de este caso es subrayar no poner el stent si no estamos bien seguros de la preparación correcta. Muchas veces llegamos cansados a ese punto y lo más cómodo es implantarlo y tirar para adelante, pero realmente lo que estamos haciendo es casi empezar un nuevo caso a partir de ahí, más largo, más complejo y con nosotros cansados. Por no hablar del contraste usado hasta el momento….

    Felicidades a La Paz por el caso y a todos por la Navidad

  • Pablo Cerrato García
    10/01/2022 20:23

    ¡Buenas! Llego tarde. Pero me gustaría aportar algo de un centro que no tenemos láser (aunque si Rota y Shockwave), que en dos casos semejantes y con buena tolerancia hemodinámica y clínica de los pacientes, pudimos conseguir buena expansión. Además sacado de este foro, concretamente de un comentario de Manolo Pan. Y es simplemente poner un balón NC justo a atmósferas de ruptura durante 3-4 minutos. En ambos casos, se expandió bien y sin complicaciones. Un saludo.

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