Revascularización percutánea en la estenosis aórtica pre-TAVI: ¿Sí o no? ¿Antes o después?

AUTOR: José Ramón Rumoroso – Cardiología Intervencionista, Hospital Galdakao
Moderador: Ramiro Trillo – Cardiología Intervencionista, Hospital Universitario Santiago de Compostela.

Se opta por revascularizar percutáneamente la Circunfleja antes de realizar el implante de TAVI, que como he comentado previamente puede ir de los 6 a los 12 meses de lista de espera.

Para ello, se sonda el ostium izquierdo por via radial izquierda con un SPB 4 6F, se consigue pasar una Sion sobre caravel a 1ªOM (video 5), se intercambia por guía de rota y se realizan varias pasadas con oliva de 1,5 mm a la Cx-1 OM (video 6, 7), se predilata posteriormente con un extensor de 5,5F sobre Sion BE (video 8, 9), se avanzan 2 SFA liberadores de zotarolimus de 2,5 y 3 mm x22 mm con buen resultado angiográfico (video 10, 11).

Posteriormente se pasa a Cx distal (video 12, 13, 14) y en momento de predilatar el ostium (video 15) con balón sufre hipotensión severa que precisa reanimación cardiopulmonar avanzada, produciéndose el fallecimiento a las 45´más tarde a pesar de las maniobras de RCP avanzada.

No os puedo describir la angustia, decepción y frustración que tienes cuando ocurre esta situación fatal, pero os podéis imaginar el drama. A partir de aquí quedo atentos a vuestros sabios consejos y comentarios que sin duda surgirán a raíz de este desenlace.

Destacado, Solución casos 2022

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5 Comentarios. Dejar nuevo

  • Alfonso Jurado
    04/07/2022 13:19

    Buenas a todos,

    Me cambio de twiter al foro clásico para agradecer a JR el compartir este caso. Es de los que te enseñan más.

    Yo no tengo ningún sabio consejo, y menos para uno de mis maestros, pero uno de los casos que más me ha enseñado últimamente es parecido:

    78 años, CTO en DA (parece asequible) y EAo con disnea y angina. No quiere hacerse nada. Debate similar a este caso: que si nada, todo, acceso posterior a coronarias si TAVI previa. Lo único claro es que el paciente rechaza cirugía. Se decide hacer primero la CTO por el tema del reacceso a coronarias.

    Cruzamos la CTO y en la predilatación tiene una perforación. A pesar de sellarla con un Papyrus rápido y drenar el derrame, PCR y RCP prolongada. En el contexto de la parada llegamos a intentar una valvuloplastia aórtica, pero ni por esas…

    Mi aprendizaje personal: en casos de EAo y CTO (o angioplastias muy complejas) lo primero es la EAo. Y luego ya veremos. Por supuesto, no se puede generalizar y habrá casos para saltarse esta norma, pero de momento, es la que guardo en mi cabeza.

    Gracias de nuevo, JR por compartir este caso.
    Solo lo hacen los grandes.

  • Silvio Vera
    04/07/2022 14:43

    Gran caso.
    Me sumo al agradecimiento por compartir casos como este.

    Acostumbrados a grandes resoluciones esta muy bien leer casos en donde el resultado no es el deseado.

    De cualquier forma resalta la importancia de discutir estos casos con cirujanos, clínicos, hemodinamistas y ofertar al paciente la decisión mas consensuada posible.

    Creo además que las técnicas de alineamiento y la planificación con TAC permitirá mantener el acceso coronario adecuado posterior al implante de la prótesis por si en un futuro fuese necesario (tomando en cuanto que se ponen TAVIs a pacientes cada vez más jóvenes).

    Y es que ademas estudios como el ACTIVATION empiezan a poner en evidencia la ausencia de beneficio en la revascularizacion pre-implante.

    Aunque hay mucho debate y controversia creo que el futuro es el que dice Alfonso..primero TAVI y después ya se verá.

    Nuevamente gracias por el caso.

  • Armando Pérez
    04/07/2022 18:27

    JR, muchas gracias por compartir un caso como este.

    Como los anteriores comentaristas, no tengo ninguna lección que compartir. Tan solo un par de reflexiones:

    1. A pesar de que el paciente NO quería hacerse nada, el consejo fue el adecuado.

    Y a la vista de los resultados de la encuesta y con la evidencia actual disponible, empezar revascularizando es una buena medida. Con sus riesgos, claro …

    2. Entre los que no hay que despreciar el de inestabilidad hemodinamica de mal manejo por su estenosis aórtica.

    Creo que nos acostumbramos a trabajar en este terreno de pacientes realmente críticos y nos cuesta poner todo en perspectiva.

    Como dice un sabio, “no hay enemigo pequeño”. Y las Cx son muy traidoras …

  • Todos tenemos en nuestra “mochila” casos como estos. No cabe ninguna duda q con lo q sabemos la decisión fue adecuada. Como todos agradezco a JR y si equipo compartir un caso como este.
    Mi reflexión es muy parecida a la de Alfonso. El tratamiento de la enfermedad coronaria compleja pre-TAVI es un escenario de mucho riesgo y salvo excepciones obvias, lo mejor es TAVI sin más.
    Y respecto a otras cuestiones planteadas como la participación del paciente y/o familiares en la decisión, hoy creo q es capital. Con la información adecuada el paciente/familia tiene q ser partícipe de la decisión.

    Salu2

    Ramiro

  • inigo.lozano@gmail.com
    10/07/2022 06:10

    Buenos días. Es más fácil emitir el comentario después de ver todo el desenlace pero mucho más difícil inhibirse de saberlo para escribir sobre él sin ese sesgo de saberlo. Probablemente lo que más “duela” después de ver qué pasó es haber insistido al paciente y familia estando asintomático. No sé en estos casos si es recomendable o no realizar un test de esfuerzo.

    Dicho esto, el caso es realmente complejo. Todos hemos visto infinidad de discusiones sobre qué es mejor hacer antes, una cosa o la otra. Había un caso en el foro 4C de lesiones calcificadas que planteaba lo mismo y las opiniones eran muy dispares. Lo que sí es cierto es que en el contexto de la TAVI la evolución ha sido ir a ser más conservadores con la revascularización coronaria.

    Sobre la opción de CCV para mi en este caso con una anatomía coronaria tan compleja, me parece muy buena opción, siempre y cuando se haga en tiempo adecuado, que me consta que en el entorno de JR (y en el mío, que con una muy buena cirugía, las esperas son muy largas) no es la realidad.

    Como de todo se debe aprender, creo que probablemente me quedaría con valorar dejar estos pacientes en seguimiento hasta tener el mínimo pretexto clínico para abordarlos.

    Abrazo a todos y felicitar a JR por compartir estas experiencias, que son de las que más se aprende

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