Solución caso: Trombosis hiperaguda multivaso: Todavía más rara avis aún
Autores: David Martí Sánchez, Freddy Andrés Delgado Calva, Alexander Félix Marschall, Alfonso Suárez Cuervo, Salvador Álvarez Antón – Unidad de Hemodinámica, Hospital Central de la Defensa, Universidad de Alcalá, Madrid.
Finalmente se optó por una estrategia de ICP de ambos vasos en el mismo procedimiento, dada la mala calidad de DA distal de cara a una posible revascularización quirúrgica.
Dada la dificultad de avance de catéter guía por radial, y la relativa complejijdad técnica, se realizó cruce a acceso femoral con punción por referencias anatómicas (vídeos 7-8). Tras completar heparinización hasta 7.000 UI de heparina sódica intraarterial, se avanzaron 2 guías a OM distal y de protección y para incrementar soporte a Cx distal.
A la vista de la calcificación en TCMD se optó por predilatar con un balón NC 3.0/20 (1:1 a tamaño del vaso, video 9), apreciándose tras el inflado una imagen radiolucente junto al marcador proximal del balón.
La imagen compatible con trombo fue más evidente en el posicionamiento y tras el implante de un primer stent farmacoactivo 3.0/24, por lo que se implantó otro stent solapado 3.0/14, postdilatando en la zona de unión entre ambos con excelente resultado angiográfico (videos 9-12).
La paciente se mantuvo asintomática en todo momento durante el intervencionismo a Cx-OM. A la vista del estado protrombótico exagerado, se determinó ACT de 320 segundos, y se inició tratamiento con cangrelor bolo + perfusión posterior.
Asimismo, dadas las dificultades de acceso arterial y el buen resultado sobre la primera arteria, se decidió continuar con la estrategia prevista de intervencionismo a DA en el mismo procedimiento.
Se avanzaron las guías a diagonal y DA distal, predilatando con balón NC 2.0 mm todo el segmento enfermo de DA medio-distal. La paciente experimentó dolor, taquicardia y mal estado general, apreciándose trombosis-disección en el segmento tratado, por lo que rápidamente se implantaron 2 stents solapados 2.25/26 y 2.25/23 en DA media, postdilatando zona de menor expansión y zona de solapamiento hasta 18 atm.
En inyecciones de control se aprecia trombosis hiperaguda no oclusiva de stents implantados en Cx, por lo que se administró tirofiban bolo + perfusión y HNa 2000 UI adicionales, ACT al final del procedimiento 273 seg. Dada la complicación angiográfica, la estabilización del paciente y el adecuado flujo distal, se decide no actuar sobre bifurcación DA-diagonal (vídeos 13-16).
La paciente recibió carga de ticagrelor 180 mg inmediatamente tras finalizar la perfusión de cangrelor, y fue dada de alta aconsejándose antiagregación indefinida si no aparecía sangrado.
En la evolución durante los siguientes meses completó rehabilitación cardiaca, se diagnosticó diabetes mellitus (HbA1c=7%) iniciándose semaglutida subcutánea, y se logró deshabituación tabáquica con terapia sustitutiva con nicotina.
Al año libre de eventos se cambió a ticagrelor 60 mg y se realizó SPECT de perfusión miocárdica sin evidencias de isquemia o necrosis a 4.9 METS (marzo 2022).
A la vista del resultado del intervencionismo sobre CX-OM, iniciado tratamiento con cangrelor y dadas las dificultades de acceso, cuál hubiese sido vuestra actitud sobre la DA:
– Proseguir según lo previsto con ICP de descendente anterior
– Posponer ICP a DA a un segundo procedimiento
– Indicar revascularización quirúrgica de DA una vez completados 3 meses de doble antiagregación
– Realizar un test de isquemia no invasivo tras la estabilización de la paciente
¿Una vez visto el desenlace del caso, hubieseis tratado la bifurcación DA-diagonal?
– Si, en el procedimiento inicial
– Si, en la evolución en un segundo procedimiento
– No, dada la ausencia de isquemia significativa en el SPECT cardiaco
– Seguiría remitiendo a la paciente a cirugía
2 Comentarios. Dejar nuevo
Hola copio aquí mi último comentario del intermedio, que entró en el último momento.
Hola a todos muchas gracias por los comentarios!!
Me gusta ver como de una indicación III de “no pretratamiento sistemático” los que nos dedicamos a esto tendemos más a una IIa de “en general sí considerar pretratamiento”
Lo cierto es que la indicación III se sustenta enormemente en ISAR REACT en el que el grupo no pretrat recibió ICP más rápido incluso que una alerta convencional, seguramente con hdmista onsite, celador Schumacher más rápido del planeta y sin intento previo por fellow o residente (61 minutos ya con la anatomía vista!!)
A mi particularmente me gusta más DUBIUS, que no se recoge en guías por cuestion temporal, población y manejo muy “a la española” y donde pretrat no fue mejor, pero tampoco peor.
El tema es que los que deciden el pretratamiento muchas veces no son los que van a poner el stent ni van a pagar los recursos adicionales por no haber pretratado.
Filosofía aparte, algunos hospitales tiran por la calle de en medio y en sus protocolos pretratan si se va a demorar >24 horas.
Ahí va mi pregunta: ¿qué punto de corte temporal estableceríais para pretratar o no? ¿6, 12, 24 horas?
Aparte, para los amantes del estudio funcional, asumo que interpretais DA claramente como culpable? Dejamos la Cx así en una mujer joven con SCA y en la que vamos a meternos en DA?
Pensáis que los hallazgos de FFR son iguales de confiables en SCASEST que en estables?
Un abrazo!!
Al final el título era verdad, xD.
Mi learning point es que algo falla (aunque sea un caso es muy ilustrativo) si dos stents de 3mm aparentemente bien expandidos y apuestos se cuajan con un ACT de 320, que es óptimo. Y entiendo que el problema debe ser de agregación plaquetaria sobre material.
100% con Juan Miguel. Si nuestra salida como hemodinamistas es empezar a usar cangrelor, que tiene su coste y sus cosas, un componente de generación de necesidad existe, y si esto se palia en el 95% de los casos pretratando con ticagrelor, cuesta no hacerlo por un hipotético riesgo de sangrado en estudios en los que un 20-30% de los pacientes no recibe stents ni CABG porque no tienen enfermedad coronaria.
Para mi la clave es la correcta identificación del paciente. Hasta nueva evidencia (yo me agarro al DUBIUS como dice David) para mi el IAMSEST “tipo” debe venir correctamente doble antiagregado (que insistto no tengo cagrelor….).
SaludoS!