Trombosis subaguda del stent: Una rara avis hoy en día
Autores: Armando Pérez de Prado, Carlos Cuellas Ramón, María López Benito, Tomás Benito González, Luis Renier Goncalves Ramirez, Felipe Fernández Vázquez. Hospital Universitario de León.
Moderador: JM De la Torre, HM Valdecilla Santander.
RESULTADO DEL CASO
Se examina el vaso con OCT observando correcta expansión y aposición del stent (video 4), adecuado al tamaño del vaso. Tras dilataciones con balones hasta 3mm se recupera el flujo con trombo residual intrastent en grado moderado (videos 5-7). Ante la aparición de trombosis subaguda sin clara causa mecánica, se decide no implantar nuevo stent intrastent y cambiar clopidogrel por ticagrelor.
Se realiza ICP a Cx mediante predilatación e implante de stent ANGIOLITE 2.5/29 (16 atm) con excelente resultado.
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Buenas.
Desde luego que aparentemente no es un problema de expansión. El borde proximal no lo veo bien, por si pudiera haber disección, aunque en el último run post-dilatación es cierto que no se ve una imagen de alto riesgo.
Puede ser un caso de resistencia a clopidogrel? Puede que la DA no desee el flujo del invasor anterógrado y prefiera su CC? (me cuesta creerlo por el tamaño de ese stent y el flujo que da; pero por hipotetizar, que desde luego es llamativo que se trombose de manera asintomática una DA con isquemia previa demostrada). Siempre nos queda además el “shit happens”, que muchas veces es la explicación.
Como bien dice Felipe, no aparenta presentar un prob mecanico como causa, y creo que es posible pensar que el cierto balance de presiones a ambos lados, anterog y retrog, mas la longitud larga, el diametro de 2,5 mm, y el efecto diferido del Clopi (mas eventual resistencia) pueden desencadenar la trombosis.
Al fin y al cabo, al igual que en los accid aereos, los eventos raros requieren una suma de factores, aquello de las lonchas de queso gruyere con un agujero alineado …………..
Se resuelve bien, solo balon como corresponde excepto si se ve un prob de borde (placa residual o diseccion clara). Y eso que se ve “mierda” con OCT por todo el stent, pero es mejor resistir la tentacion.
El cambio de farmaco tambien ok, aunque a mi para estos casos de trombosis me gusta mas el Prasu, mas adherencia, y algo de mas efecto.
Como potencial learning, yo si que consideraria en casos de ICP compleja como una CTO con stent largo de 2,5 mm el uso de agentes antiagreg mas potentes, sobre todo si no esta bajo efecto estable con Clop y el uso de imagen en ICP.
Muy buena resolución, venciendo tentaciones de más stents.
Aunque haya múltiples factores que colaboren, para mí es un tema fundamentalmente farmacológico. Más que resistencia al clopi (que puede haber añadida) es que estaba sin efecto del mismo por el timing de administración no?
No veo lo de la competencia del flujo anterógrado con la colateral. Normalmente una colateral viene con una presión de unos 15-20 mmHg…Muy baja tiene que ser la presión anterógrada para que eso sea así…y el flujo no era malo.
Por otro lado siempre que vemos estos casos de trombosis asintomáticas no entiendo porqué lo son (sobre todo en un vaso así)…Yo he tenido un par de casos y al final el paciente había tenido algún síntoma (que si no ha consultado porque ya se fue con remusguillo tras la ICP y pensaba que era normal, que si era pericardítico y le pusieron AAS a tope….). En los casos realmente asintomáticos supongo que la instauración no hiperaguda en un miocardio acostumbrado a la isquemia tiene que ver.
En resumen, muy buen caso para aprendizaje (se agradece mucho compartir casos así):
– Imagen intracoronaria en complex PCI siempre que se pueda.
– Si ICP compleja y no DAPT previa, cangrelor (si ICP no compleja, yo uso tica bucodispensable ASAP por ser más sencillo que iv o tragar pastillacas).
– Prasu o tica sin ningún problema como tratamiento a largo plazo en ICP compleja y bajo riesgo hemorrágico (las guías sólo son recomendaciones…)
Caso muy ilustrativo que no por ser un tema antiguo deja de ser interesante. Esa duda sobre qué hacer con las ICP electivas que vienen sin DAPT siempre ha generado debate. En este caso concreto de ser un paciente que ya tenía la coronariografía hecha y encima era una ICP compleja probablemente sea lo más recomendable iniciar unos días antes el clopidogrel. Una vez ocurrida ya la trombosis parece que nos cuesta ya poco poner prasugrel o ticagrelor.
Estoy de acuerdo con Alfonso que lo que sí está claro es que el timing probablemente haya influido. La duda sobre la resistencia al clopidogrel siempre vamos a tenerla ahí, pero el problema es que en la época en la que el VerifyNow nos daba una tasa de no respondedores del 30 %, el ESTROFA nos dio un 2 % entre los casos que dejamos mal puestos los stents y los casos de suspensión por olvido o por sangrado o cirugía. Otra cosa es que una vez que hayamos ya tenido la trombosis comprobemos la resistencia si disponemos del dispositivo. En cualquier caso como dice Joserra, es un arma que probablemente esté bien tenerla para casos concretos sobretodo si la estrategia del desescalaje progresa.
Nosotros todos los casos de síndrome crónico que nos vienen sólo con ASA los hacemos sobre la marcha a no ser que sean troncos, CTOs o casos de bifurcaciones complejas o stents muy largos. Hasta ahora no hemos tenido grandes problemas y creo que con este caso que habéis enseñado parece muy recomendable pretratar en estos casos.
Enhorabuena por el caso a los autores, pues siempre es bueno activar estos debates.