Solución caso:¿Y cómo abordamos esta lesión ostial?
AUTOR: Felipe Hernández Hernández. Atria Clinic, Madrid.
MODERADOR: Borja Simó - Cardiologia Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
Tras consensuarlo con la paciente (no era partidaria de entrada de la cirugía cardiaca), se decidió realizar ICP electiva guiada por imagen intracoronaria, al ser un escenario potencialmente complejo.
Precarga con 60 mg de Prasugrel. Se avanzan 2 guías a DA y Cx, y se predilata con balón de 2.5 mm la lesión ostial de DA para permitir el paso no oclusivo de la sonda de OCT.
Se realiza una retirada (OCT pre) que confirma la presencia de abundante placa de componente lipídico, que afecta al ostium, con leve extensión a tronco distal. No se observa placa significativa en ostium del ramo mediano ni de la Cx.
OCT pre
En este punto se decide implantar un stent largo (3.5/33 mm) que cubra toda la placa en DA y cuyo extremo proximal aterrice en el tronco izquierdo (“provisional stenting”). Tras el implante, buen flujo en DA, en ramo mediano y en Cx. Se recruza guía a Cx y se realiza POT intrastent proximal con balón NC de 4 mm a altas presiones (fotos coro 3 y 4).
Coro 3
Coro 4
Se decidió no hacer apertura de la/s ramas laterales ni “kissing-balloon” al tener buen flujo y sin estenosis angiográfica significativa. La evaluación final con OCT confirma una buena expansión y aposición del stent (foto OCT post), con área mínima intrastent distal de 7.06 mm2 y en tronco de 13.7 mm2 (foto OCT área final). La evaluación de la rama lateral (no se hizo retirada desde la Cx) con el software 3D muestra un buen resultado (fotos OCT 3D y OCT longitudinal) a nivel del ostium.
Alta a las 24 horas sin incidencias. Se mantuvo doble antiagregación durante 1 año con AAS + Prasugrel, sin que se documentaran eventos hemorrágicos. Un eco de ejercicio a los 9 meses de la ICP fue clínica, ECG y ecocardiográficamente negativo para isquemia.
Cuestiones a debatir:
El uso de imagen intracoronaria en estos casos puede cambiar la estrategia sobre la marcha. ¿Creéis que esto puede ayudar a disminuir eventos inmediatos y a largo plazo?
¿Hay evidencias para usar antiagregantes potentes fuera del SCA en contextos anatómicos complejos? ¿Merece la pena utilizar algún score de riesgo hemorrágico para tomar la decisión?
¿Tiene sentido abrir siempre los struts de la rama lateral? ¿O puede incrementar las complicaciones, como la disección del vaso no tratado con stent, o distorsionar la arquitectura del stent en la carina?
1 Comentario. Dejar nuevo
Buenas tardes.
Estoy completamente de acuerdo en como se llevó a cabo el caso, y debatiendo acerca de la cuestiones realizadas, el administrar un 2º antiagregante más potente que el clopidogrel (TICAGRELOR o PRASUGREL), a pesar de no tratarse de un SCA, es una cuestión que ya se contempla en las guías de síndrome coronario crónico (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425), clase IIb, nivel de evidencia C, en lesiones de alto riesgo trombótico (implante de 2 Stents, gran cantidad de miocardio en riesgo, etc).
Sobre la duración de la DAPT, siguiendo las recomendaciones de la EBC, se aconseja que sea prolongada, empleando Scores de riesgo hemorrágico como el PRECISEDAPT, y nos ofrece una sencilla tabla al respecto (https://files.eurointervention.com/issues/EIJ188/009_EIJ-D-20-00885_Zimarino_188/image/00_Central_illustration_Zimario_188.png).
En casos como el presentado, con lesiones Medina 0, 1, 0, es mandatorio realizar alguna técnica de imagen, sobre todo para comprobar la extensión de la placa, ya que en el caso de que tengamos la intención de ajustarnos al ostium (poco recomendable), hay que comprobar que la placa no lo supera y llega al TC. Si ocurre ésto, tenemos que recurrir al implante de un Stent TC-DA. El uso sistemático de imagen intracoronaria ha demostrado en diferentes estudios superioridad frente a angiografía simple en el ICP sobre el TC. En la actualidad se está realizando el estudio muticéntrico, randomizado OPTIMAL (Chema de la Torre es uno de los investigadores principales), comparando en el ICP sobre TC, el uso de IVUS frente a angiografía sola, en un seguimiento a 2 años, para dar el respaldo científico definitivo a esta técnica.
En el caso de la realización de kissing sistemático en abordajes con Stent provisional, seguimos sin evidencia clara que respalde una cosa o la contraria. Tenemos que tener en cuenta que no es una técnica exenta de complicaciones (dificultad del cruce de los balones, disección del vaso lateral, desestructuración del stent, etc), por lo que personalmente, no creo que haya que realizarla de forma sistemática, solo en caso de afectación del ostium del vaso secundario y realizarla siguiendo sus pasos (POT, KB, RePOT).
Por último, darle la enhorabuena a Felipe Hernández por lo sencillo y bien que ha resuelto el caso. Esperemos que ese Stent le dure mucho tiempo a la paciente.
Un abrazo a todos los foreros!!