SORPRESAS QUE DA LA VIDA

Autores: Jessica Roa Garrido, Elena Izaga Torralba, Oscar Lagos Degrande, Eladio Galindo Fernández, Santiago Camacho Freire, Antonio Enrique Gómez Menchero. Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva.

Moderador: Fernando Rivero. Cardiología Intervencionista. Hospital La Princesa, Madrid

Mujer de 42 años, exfumadora e intervenida de un carcinoma carcinoide de apéndice hace 10 años, sin datos de recidiva hasta el momento y ausencia de clínica previa sugestiva de angina.

El día de su ingreso, mientras caminaba, presentó un dolor centrotorácico opresivo irradiado a espalda, con sensación nauseosa y flatulencias, por el que consulta en su centro de salud. Presentaba en ese momento un electrocardiograma con elevación del segmento ST en V3-V4 y cara inferior (Imagen 1), que normalizó tras la administración de nitratos (Imagen 2), pero persistiendo onda Q inferior y ausencia de r de V1 a V3.

A su llegada a urgencias, la paciente se mantenía asintomática pero ante la elevación de marcadores de daño miocárdico, se decidió realizar coronariografía en las primeras 24 horas, con los siguientes hallazgos:
Tronco común izquierdo sin lesiones.

Arteria Descendente Anterior con imagen de disección coronaria espontánea espiroidea con vasos tortuososo en segmento distal e imagen angiográfica sugestiva de hematoma retrógrado hasta tercio medio tras salida de rama diagonal de buen calibre. Flujo distal TIMI 2 (Video 1).
Arteria Circunfleja de contornos lisos sin lesiones.
Arteria Coronaria Derecha dominante, sin lesiones (Video 2).

Preguntas:

¿Qué estrategia intervencionista debemos plantearnos?
¿Debemos usar técnica de imagen intracoronaria? En caso afirmativo, ¿Cuál y qué debemos valorar?
Qué otras pruebas diagnósticas solicitarías para completar el diagnóstico de la paciente?

Casos 2022

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3 Comentarios. Dejar nuevo

  • Fernando Rivero
    16/06/2022 13:26

    Hola a todos y bienvenidos a este ilustrativo caso que nos presentan los amigos onubenses (donde me consta que tienen una incidencia muy alta de DCE, o quizás, un alto grado de sospecha diagnóstica).

    En la última década se ha producido un aumento claro del diagnóstico de DCE, debido a una mayor consciencia de su existencia por parte de los intervencionistas pero existe poca evidencia sobre el origen y manejo de esta entidad y la mayor parte de la información de que disponemos se basa en “series de casos”.

    Aprovecho para meter la cuña, por si alguien está interesado, os dejo el link a nuestra última revisión: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32256714/

    Entrando ya en faena, parece que con el perfil clínico de la paciente y los hallazgos angiográficos, estamos ante un caso “típico” de DCE. Llama la atención la ausencia de síntomas y signos de isquemia en el ECG a pesar de presentar una oclusión completa de la DA medio-distal.

    Echo en falta alguna proyección angiográfica más. En los casos de sospecha de DCE es fundamental valorar múltiples proyecciones con detenimiento, ya que no es infrecuente encontrar varias arterias afectas, que a veces se presentan como una sutil pérdida de calibre distal.

    Respecto a la coronaria izquierda, el diagnóstico parece claro.

    Sin embargo, no estoy de acuerdo en que sea una disección espiroidea, ni tipo 1.

    No se ve ninguna imagen de flap (que descartaría la tipo 1, y sí una estenosis de más de 20mm (tipo 2) con oclusión distal (tipo 2b).

    En cualquier caso, la clasificación angiográfica es meramente descriptiva y parece que sin muchas implicaciones en cuanto a manejo y pronóstico.

    Lo más complicado de este caso, ya que el diagnóstico parece claro, es si debemos intervenir o no.

    Por un lado, el consenso es no tratar las DCE, pero, en este caso, nos encontramos con una DA de buen desarrollo con oclusión completa y es complicado quedarse quieto mirando la oclusión.

    Si tuviera síntomas y/o isquemia ongoing en el ECG inclinaría más la balanza hacia el lado intervencionista. Si decidimos tratar, ¿usamos imagen para guiarnos? Y, en caso de decidirnos por usarla, el eterno debate: IVUS vs OCT.

  • Araceli Frutos
    16/06/2022 18:14

    Hola a todos!
    En mi experiencia, los casos en los que se ha decidido esperar y ver la evolución con tratamiento médico ( básicamente AAS, betabloqueantes y nitratos, reposo etc) han ido bien. Incluso alguno documentado con resolución progresiva de la DCE/ hematoma en coronariografías de control.

    Por el contrario, alguna experiencia tenemos de empeoramiento del flujo con el mero paso de una guía y un catéter IVUS. Y el riesgo grande de progresión proximal con cualquier dispositivo de tratamiento (excluyendo probablemente el balón de corte) que puede convertir el caso en auténtica pesadilla.

    Con éste panorama en mente y la paciente estable, sugeriría hacer IVUS hacia la diagonal que parece preservada, al menos de gran calibre, con la intención de descartar hematoma en DA proximal y tronco.

    Nos quedaríamos más tranquilos en la decisión de “wait and see” si no están afectados… aunque no estaría claro qué hacer si lo estuviesen.

    La OCT en éste escenario da cierto miedo, creo que las inyecciones de alto volumen y flujo pueden empeorar el cuadro.

    Por otro lado se debería descartar displasia fibromuscular con AngioTC.

    Caso peliagudo por donde se mire. Deseando ver las aportaciones de los colegas y la resolución del caso.

  • Carlos Cortes
    17/06/2022 08:19

    Buenos días, un caso muy bonito pero no por ello poco habitual.

    Como bien comentan Fernando y Araceli, parece que lo más indicado es un manejo conservador aunque viendo la DA ocluida a ese nivel…

    Creo que la realización de un ecocardiograma puede “desempatar” la decisión, si a pesar de estar asintomática viera un área de aquinesia muy extensa quizás me aventuraría a tratarla.

    Creo que el objetivo tendría que ser recuperar el flujo distal y evitando en la medida de lo posible el implante de stent, quizás un balón de corte sería buena opción.

    En estos casos, si tenemos que colocar “stent”, ¿creeis que los dispositivos bioabsorbibles pueden tener nicho en estos casos?.

    Sin duda, como dice Araceli, debemos descartar DFM, en ocasiones he aprovechado el cateterismo índice para hacer una angiografía de las arterias renales con un pigtail largo ya que teóricamente estas son las que más se afectan.

    Buen fin de semana!

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