Stentar o no stentar esa es la cuestión.

Autores: Borja Rivero Santana, Santiago Jiménez Valero, Guillermo Galeote García, Raúl Moreno Gómez, Alfonso Jurado Román. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz

Moderador: Oriol Rodriguez. Cardiología Intervencionista. Hospital German Trias i Pujol

Varón de 82 años con AP DM2, DLP, EPOC que ingresa por descompensación de insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. En ecocardiograma transtorácico inicial se objetiva VI moderadamente dilatado, hipocinesia global y disfunción ventricular severa (FEVI 25%) sin valvulopatías significativas y como hallazgo casual aneurisma abdominal fusiforme de 9×7 cm que se confirma en angioTC abdomen. Se inicia tratamiento deplectivo y frenador con excelente respuesta y se solicita coronariografía diagnóstica.

CORONARIOGRAFÍA:

– TCI de buen calibre y desarrollo sin lesiones significativas.
– Descendente anterior de buen desarrollo, ectásica, con aneurisma importante a nivel proximal y compromiso de flujo a nivel medio-distal.
– Circunfleja de buen desarrollo y calibre sin lesiones angiográficas.
– Coronaria derecha ectásica de buen desarrollo y calibre.

¿Qué actitud tomaría en este momento? ¿Sería necesario la utilización de alguna prueba de imagen adicional? ¿Qué tratamiento antiagregante o anticoagulante usaría?

Casos 2022, Destacado

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2 Comentarios. Dejar nuevo

  • Oriol Rodríguez Leor
    19/11/2022 18:11

    Hola a todos.
    Muy interesante el caso que nos traen nuestros compañeros del Hospital La Paz.
    Se trata de un paciente de edad avanzada, sin claros antecedentes de cardiopatía isquémica, que ingresa por un cuadro de insuficiencia cardíaca en contexto de disfunción ventricular izquierda severa y fibrilación auricular rápida.

    Se me ocurren varias preguntas para animar la discusión. La primera: ¿hay que hacer coronariografía en este contexto? Qué opináis?

    Se realiza coronariografía que muestra un aneurisma en la DA proximal con flujo lento en el vaso distal, que prácticamente no se rellena. ¿Como manejamos el aneurisma? Manejo conservador, exclusión, anticoagulación… todo ello con pros y contras.

    Se realiza un TC abdominal y presenta un aneurisma en aorta abdominal de 9×7 cm. ¿Qué más hacemos? ¿Puede tener relación con el aneurisma coronario? ¿Por qué se hizo el TAC abdominal?

    Tenemos muchos expertos en aneurismas coronarios… A ver quién se anima a abrir la discusión!

  • Ivan Nuñez Gil
    20/11/2022 12:28

    Es un caso sumamente interesante. Además de la situación cardiológica parece que posiblemente necesite cirugía vascular a nivel del aneurisma. Esta cirugía puede ser compleja, por lo que idealmente los cardiólogos vamos a tener que aportar una solución previa, probablemente.
    A nivel cardiaco, el paciente tiene la anatomia coronaria descrita con disfunción VI grave. La disfunción parece global y el flujo coronario que parece lento puede deberse a una combinación de aneurisma con presiones telediastólicas elevadas. Pero ojo, el vaso es tan grande que igual necesita mucho más contraste del habitual para rellenarse bien, lo que no explica totalmente el flujo disminuído pero también puede influir. Si os fijais, la CD que es un vaso grande, también tiene un flujo anormal.
    No me queda claro si hay isquemia en el territorio de la DA o si existe una lesión estenótica tras el aneurisma (en muchas ocasiones las hay, pero no siempre). Si no hay isquemia, sugeriría un manejo conservador porque los aneurismas per se, pueden seguirse cuidadosamente y, muchas veces, no dan problemas. Si hay estenosis/o isquemia una opción es colocar una mamaria mientras que otra es tratar con stent. Para stent graft -exclusión del aneurisma-, el problema es si hay ramas grandes cerca, que podríamos afectar. Aqui podría estar la cx y es algo que hay que analizar con mucho cuidado (landings). Otra opción es colocar un stent normal dejando un microcateter enjaulado dentro del aneurisma y ocluir el mismo con coils, que se sujetan con el armazon del stent.
    Las pruebas de imagen que emplearía irían encaminadas a delimitar esto 1) si hay que tratar y 2) cómo hacerlo técnicamente (Me gustaria tener: RMN zonas de infarto/isquemia-ver FEVI, TC coronario, ayuda a decidir el manejo con stent y muchas veces el tamaño real del aneurisma, que podría estar parcialmente trombosado; Imagen intracoronaria: diamétros-landings, ramas u ostia cercanos así como descartar estenosis).

    El tratamiento antitrombótico, en mi opinión, es más facil en este paciente pues tiene FA, sugeriría anticoagulación plena.

    Muchos interrogantes. A ver que más pruebas y cómo los resolvieron nuestros amigos en La Paz.

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