TAV-in-TAV. Una planificación detallada
Autores: Armando Pérez de Prado, María López Benito, Carlos Cuellas, Tomás Benito, L. Renier Goncalves, Felipe Fernández Vázquez. Hospital Universitario de León.
Paciente de 81 años, HTA. Dislipemia.
Historia cardiológica:
– Debut en 2002 enfermedad coronaria de TCI y 2 vasos Cirugía coronaria con bypass: AMI a DA, safena a D1 y Safena secuencial a IVP y OM2).
– En 2016 Implante de TAVI (bioprótesis COREVALVE de 29 mm) por Doble Lesión aórtica severa (1Pre.mp4). Se adjunta informe TAC previo (1TC.png) y resultado tras implante (1Implante.mp4) y tras dilatar con balón 25mm por IAo residual (1FinBalon.mp4).
– Revisión angiográfica preTAVI – TCI: Estenosis severa distal, DA: Oclusión proximal, Bisectriz: Estenosis proximal severa, CX: Estenosis severa ostial y medio-distal y CD: estenosis subtotal proximal. Injertos permeables salvo safena a diagonal (ocluida).
– En 2020 Angina inestable IIIB: Oclusión Bypass de safena a OM-IVP: stent distal (2SafenaOcluida.mp4 y 2SafenaStent.mp4)
– En 2021 y 2022 ecocardiogramas en consulta con IAo intraprotésica moderada. IM moderada e IT severa.
Historia actual
Clínica de disnea progresiva que se ha hecho de mínimos esfuerzos.
Ecocardiograma
Prótesis biológica aórtica percutánea disfuncionante con velo no coronariano roto que condiciona una insuficiencia intraprotésica severa. Insuficiencia mitral grado 2. Insuficiencia tricúspide moderada-severa (3Eco1.mp4 y 3Eco2.mp4).
Cateterismo
Sin cambios respecto a 2020: Coronarias nativas “dramáticas” (3Coro1), mamaria permeable, safena secuencial con stent permeable, safena a diagonal cerrada. Insuficiencia aórtica severa (3Aorto.mp4).
Sesión médico-quirúrgica (aka Heart Team)
Se decide planificar procedimiento de “TAV-in-TAV”: aunque la posición de la Corevalve es bastante profunda (el paciente ya tiene marcapasos colocado anterior a la TAVI) y tiene injertos permeables (OJO, la safena secuencial a IVP y OM ya se llevó un stent por oclusión aguda …), no queremos “condenar” el acceso a las coronarias por secuestro de los senos de Valsalva por la “neofalda” (3CTAlturas). Por ello, decidimos planificar el implante de una Sapien Ultra. De nuevo, OJO, poca degeneración de los velos, rotura de uno de ellos: riesgo aumentado de desplazamiento de la nueva TAV.
TAC pre–TAVinTAV
Las últimas recomendaciones sugieren una TAV Sapien 3/Ultra 26 para el interior de Corevalve 29 (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002914923000103), pero las medidas de nuestro TC sólo alcanzaban para una 23, en el medio del rango (3CTanillo.png y 3CTS23.png) …
La neofalda con este implante no parece un problema. Nos recomiendan colocar la Sapien “enrasada” con el nodo 5 de la Corevalve, sin riesgo de secuestro coronario y con “overhang” de los velos viejos del 40%. Para reducir este último al 5%, hay que implantarla más alta, a la altura del nodo 6, sin riesgo de oclusión coronaria.
¿Qué hacemos ahora?
– Hacemos caso al TAC, que para eso está. Sapien Ultra de 23, implante a valor nominal.
– Hacemos caso a las recomendaciones publicadas y ponemos una Sapien Ultra 26 (por si acaso con algo menos de llenado …)
– ALTURA de implante: En el nodo 5 … ¿o en el 6? Menor overhang, mejor reología. ¿Riesgo de insuficiencia periTAV?
