TAVI de riesgo
La calcificación valvular severa, el origen bajo de los ostiums coronarios y la presencia de trastornos de conducción intraventrcular comportan un riesgo alto de complicaciones durante el procedimiento TAVI.
AUTOR: Alberto Berenguer Jofresa – Hospital General de Valencia.
Caso clínico
Varón de 84 años
Antecedentes:
Diabetes Mellitus. Dislipemia.
Intervenido de cáncer de colon. Colostomía de descarga.
Herniorrafia inguinal bilateral.
ECG:
RS. PR 0,160. BCRDHH. QRS 150 mseg.
ECO:
FEVI 65%.
HVI (15/14 mm). DDVI 52 mm. DSVI 30 mm.
V.Max 4,6 m/seg. Gradiente pico 86 mmHg, medio 53 mmHg.
IT ligera. PAPs 50 mmHg.
Cateterismo Cardíaco:
Coronarias normales.
Angio TAC
Dimensiones Anillo:
Área 610 mm2
Perímetro derivado 28,3 mm
Perímetro 88,9 mm
Áreas de calcificación en anillo a nivel de senos izquierdo, derecho y no coronario (Flechas)
Angio TAC: Distribución de calcificación en la válvula aórtica
Severa calcificación valvular que afecta a los tres velos en toda su extensión desde la base de los velos hasta el borde libre de los mismos
AngioTAC: Distancia a TCI. Distancia virtual de una prótesis Sapien 3 ULTRA 29 al TCI
Consideraciónes I
La primera cuestión a dilucidar fue si ante las características tan hostiles de la válvula podría ser más conveniente reorientar el caso hacia cirugía convencional. La intensa calcificación nos exponía a un riesgo mayor de lo normal de:
-Rotura del anillo.
-Oclusión coronaria: Distancia al anillo 5.5 mm, nódulos de calcio en el velo izquierdo, distancia virtual a la prótesis <4,5 mm.
-Déficit de expansión y leak periprotésico significativo.
-Bloqueo AV.
Consideraciónes II
La segunda cuestión a dilucidar era que tipo de prótesis utilizar en caso de decidir recambio valvular percutáneo. Por las dimensiones del anillo deberíamos recurrir a tamaños grandes. A priori podíamos considerar que una autoexpandible podría tener un mejor perfil de seguridad para este caso.
Decisiones
En base a la experiencia acumulada se consideró que la hostilidad del anillo se podría gestionar con una adecuada planificación de la estrategia de recambio valvular percutáneo.
En base a la experiencia del grupo consideramos que independientemente del tipo de prótesis a utilizar, habría que hacer una predilatación agresiva y además era altamente probable la necesidad de postdilatar en caso de expansión subóptima.
Por tanto el riesgo de rotura anular, oclusión coronaria, bloqueo AV y leak significativo, era globalmente parecido entre una prótesis hinchable con balón y una autoexpandible.
Colocar un stent en chimenea en TCI podría ser útil en caso de oclusión/suboclusión del TCI
Por las dimensiones del anillo, alguna de las prótesis autoexpandibles del mercado quedaban fuera de rango.
5 Comentarios. Dejar nuevo
Hola a todos. Doy por hecho que los cirujanos no operan. A partir de ahí este caso pone encima de la mesa casi todos los problemas que pueden estropear una alegre mañana de TAVI. La planificación del caso guiada por la experiencia es esencial ya que presenta puntos favorables y desfavorables (más desfavorables para cualquier las distintas complicaciones) tanto para un prótesis balón expandible como para una autoexpandible. Creo que sería de utilidad que el autor aportara algunos datos extra para ello: estado de los acceso femorales, altura y diámetro de la unión sinotubular, anchura de los senos de Valsalva y tamaño y presencia de calcio en el trato de salida ventricular. Sería bueno que cada participante plantee su elección de modelo y tamaño protésico, los motivos para ello y la estrategia de implante. Esperamos vuestros comentarios
Por lanzar un poco el debate, un par de datos para valorar:
– PSAP 50 mmHg?? Intuyo que en todos los centros tenemos esa sobrevaloración de las presiones pulmonares por eco y ya hemos normalizado (¿ignorado?) ese dato y no lo incluimos en la valoración del paciente. Si de verdad el paciente tiene hipertensión pulmonar significativa, quizá no deberíamos plantear tratamiento invasivo.
– Mayor riesgo de BAV completo con prótesis expansible por balón? Alguna autoexpandible, podría ser, pero no generalizaría eso. En todo caso, a la inversa?
Totalmente de acuerdo. Solemos obviar la valoravión de la hipertensión pulmonar salvo que sea muy severa. La persitencia de la hipertensión al menos moderada tras la TAVI es un indicador de mal pronóstico. Una probabilidad alta de que eso ocurra se produce en presencia de fibrilación auricular permanente, insuficiencia tricúspide o mitral al menos moderada y una disfunción diastólica significativa del ventriculo izquierdo valorada por Doppler. La presencia de diltación venticular derecha y, sobre todo, de un TAPSE < 10-14 magnifica esa probabilidad. En estos casos, completar la coronariografía con una determinacion de la PTDVI y un cateterismo derecho puede ser de gran ayuda para la toma de una decisión.
l menos moderada,
Respecto al tema del bloqueo y otras complicaciones veamos que aportan otros compañeros
Prosigamos
No me preocuparía el riesgo de bloqueo AV porque con ese calcio y el bloqueo de rama derecha está prácticamente asegurada la necesidad de marcapasos definitivo, lo que no es un gran “handicap” en un paciente de 85 años con función ventricular preservada. El riesgo de oclusión de TCI es muy alto (calcio grosero en el velo izquierdo, altura de 5.5. y senos poco amplios); es posible que también riesgo de exclusión del seno izquierdo ya que la altura de la unión sinotubular en el seno izquierdo no parece excesiva. La protección de mano con un stent “chimenea” parece totalmente necesaria. Respecto al modelo de prótesis, solo dispongo de experiencia con Sapien, Evolut y Acurate. El riesgo de un “leak” significativo en mi experiencia es muy alto con autoexpandible o una Acurate y probablemente no modificable por postdiltación (no disponemos tampoco de datos sobre el el tracto de salida) que comprometería casi seguro el curso clínico del paciente. Preferiría afrontar el riesgo de perforación y me inclinaría por una Sapien 29 con “underfiling”, probablemente -2 cm3. El anillo está en pleno rango de la 29 y podríamos tener margen para una posdilatación a volumen nominal.
Esperemos otros comentarios y si no los hay, la solución que seguro será interesante.