The complex integration of clinical futility and interventional risk in TAVI

Authors: Ignacio Fernández, Felipe Díez, Claudio M Rivadulla, Julio García, Iván Gómez, Fernando Sarnago. Interventional Cardiology. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Moderator: José María de la Torre Hernández. Jefe de Servicio Cardiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Casos 2023

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5 comentarios. Dejar nuevo

  • Chema de la Torre
    21/12/2023 09:38

    Buenos días!!

    Caso muy muy interesante y pertinente, pues cada día nos encontramos con mas casos similares.

    Pacientes muy mayores y con alta carga de comorbilidad, en los que se diag una EAo severa, sintomática.

    En la era preTAVI estaba clara la solucion, cuidado paliativo. En la era TAVI, dada la bondad del proc entonces estamos obligados a decidir.

    Tal es el caso de hoy, muy mayor (86), con una EAO LF-LG, con severa disfuncion VI, amiloidosis TTR, y comorb hepatica, renal, anemia,……

    Puntos a discutir:
    -Lo primero estimar bien la severidad. Las EAo LFLG son un reto, y aqui la ECO DOB tiene un rol, aunque ultimamente mas cuestionado. La calcificacion valvular en TAC es otra opcion. Que opinais.
    -Valoracion de la carga de comorb, uso del indice Charlson,….. caracter potencialmente reversible de algunas comorb tras la TAVI, como la anemia, fallo renal, disf VI e irreversible de otras
    – Que se hace con la amiloid TTR en estos pac,…. trat muy caro,…….
    -Valoracion de la Fragilidad, uso del Frailty toolset,……. esto es clave

    -Realmente los aspectos tecnicos para TAVI son aqui mas secundarios, hoy tenemos medios para un acceso femoral en este pac, acceso femoral a priorizar totalmente siempre que se pueda

    Pero la esencia del caso es la consideración de la FUTILIDAD, los recursos son caros, la población a tratar crece sin parar, y es preciso optimizar el uso de recursos en un entorno de sanidad publica de limitada financiación.

    Esto deben tenerlo claro los prof de la salud , los pac y las familias.

    Paro aquí y espero comentarios para seguir discutiendo este gran caso.
    Chema de la Torre

  • Armando Pérez
    22/12/2023 20:36

    ¿Cuales son los beneficios potenciales que nos hacen indicar una TAVI?

    1. Aumento de supervivencia. 86 años, pluripatología, … DUDA #1

    2. Mejoría de los síntomas. Amiloidosis, anemia severa, disfunción VI … DUDA #2.

    Conclusión?

  • Chema de la Torre
    22/12/2023 22:33

    Fechas ya muy de fiesta y celebracion, por eso hay pocos comentarios, es logico.

    Lo cierto es que el caso es retador, resulta dificil decidir en estos casos. Aqui mas que nunca es fundamental “ver” al paciente, como se mueve, como anda, como se expresa, valorar asi su fuerza, su fragilidad, su nivel de activ cognitiva, de hecho hay un test “timed up and go” simple pero muy util para estimar la fragilidad.

    Respecto a las comorb es clave como condicionan el pronostico vital y funcional, y en que grado se vinculan a la estenosis aortica (p,ej. la anemia puede ser reversible a veces tras TAVI….).

    Os recomiendo un estudio que hicimos valorando los predictores de recuperación funcional postTAVI, donde queda claro que el grad no lo es todo ni mucho menos, y en los LFLG hay otros parametros predictores de respuesta a la TAVI.

    (de la Torre Hernandez JM, et al. A new integrative approach to assess aortic stenosis burden and predict objective functional improvement after TAVR. Front Cardiovasc Med. 2023 Mar 2;10:1118409. )

    FELIZ NAVIDAD A TODOS

  • FelipeDiez
    23/12/2023 09:45

    Lo primero feliz navidad a todos. Estas fechas son más familiares que de sesión médico-QX, xD.

    Caso más clínico que intervencionista que pero que nos afecta a diario a los operadores de TAVI, y es la presentación clínica de pacientes muy límites en los que la toma de decisiones es compleja.

    La futilidad es un continuo. El riesgo de una intervención es un continuo. Pero la decisión de no realizar un procedimiento es dicotómica. ¿Dónde está este límite de la futilidad, de riesgo-beneficio, de haber llegado tarde? ¿Cuándo tenemos que asumir que quizás clínicamente no haya mejoría, que no estemos aportando al paciente sino posiblemente todo lo contrario? Yo creo que esto es el resumen del caso.

    Por añadir más datos del caso:
    – En 2022 el pacientes tuvo 3 ingresos por IC. Debut con disfunción moderada-severa y EAO leve-moderada, con disfuncion derecha y datos de HTP. En el cuarto ingreso por IC (2023) es cuando se “actualiza” la EAO como severa en presencia de disfunción severa. La situación basal era de IC global, con enemas groseros y úlceras ya crónicas en EEII. Y el paciente era frágil visualmente, aunque no se hicieron scores.

    3 temas clave:
    1. ¿Es una EAO severa? Yo creo que aquí el score de calcio es una herramienta muy útil que no se hizo.
    2. ¿Hemos llegado tarde? Para mi la presencia de fallo ventricular derecho e HTP a nivel cardiológico es un claro marcador, amén en este caso de la amiloidosis con disfunción de VI y varios ingresos por IC antes del dg de la EAO significativa.
    3. ¿Qué le aportamos al paciente? Como bien ha dicho Armando SV cuesta verlo. Mejoría funcional diría que tampoco. La valoración geriátrica en este caso es también útil, y no se hizo. ¿Riesgos? Tiene creo todos los pts descritos para una peor evolución. IRC avanzada, cirrosis hepática, fallo derecho/HTP, enfermedad vascular, anemia severa…..

    Y la pregunta del millón. ¿Diríamos que NO a este paciente en sesión?

  • Chema de la Torre
    26/12/2023 08:27

    Buenos dias despues del dia de Navidad, hoy festivo para Cataluña. Espero disfrutarais mucho de la familia, y de la buena mesa.

    Volviendo al caso, Felipe nos da unas notas clave para intentar dilucidar el caso, en suma se trata de decidir si; 1) es un paciente con Estenosis aórtica como patología dominante en sus síntomas y pronosticó, o; 2) es un paciente con patologías varias, entre ellas la estenosis aórtica, y todas contribuyen en igual o incluso mayor medida que la estenosis valvular a su situación clínica y a su devenir.
    En suma en el primer caso la TAVI aportara un gran cambio sintomático y pronostico, y en el segundo, la respuesta a la TAVI será muy incierta, probablemente muy secundaria.

    Me decanto por la segunda situación.
    Pero además quiero destacar algo que a los médicos no nos gusta demasiado, pero que cada vez pesa mas, y debe pesar mas, el aspecto de eficiencia económica. El sistema solo será sostenible si hacemos decisiones bien informadas. (La TAVI lidera el catálogo de las URV que la SEC ha elaborado.)

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