Trombosis hiperaguda multivaso: Todavía más rara avis aún

Autores: David Martí Sánchez, Freddy Andrés Delgado Calva, Alexander Félix Marschall, Alfonso Suárez Cuervo, Salvador Álvarez Antón - Unidad de Hemodinámica, Hospital Central de la Defensa, Universidad de Alcalá, Madrid.

CASO CLÍNICO

Mujer de 48 años con antecedentes de obesidad grado III (peso 78kg, talla 148 cm, IMC 37), tabaquismo activo, hipercolesterolemia e hipertensión arterial. SAHS severo con índice apnea-hipopnea de 45. Migrañas crónicas. Condromalacia rotuliana. No diabetes mellitus conocida.

Estudiada en consulta externa por disnea progresiva de esfuerzo con fenómeno de precondicionamiento. Se realiza ecocardiograma: VI hipertrófico con contractilidad global y segmentaria normales. FEVI 76%. Ausencia de valvulopatía significativa, sin signos de hipertensión pulmonar.

TAC coronario: CAS: 1189 (alto riesgo cardiovascular). Coronarias de pequeño calibre y con ateromatosis calcificada difusa, no valorables.

Se inicia AAS 100 mg y rosuvastatina 20 mg y se remite para coronariografía electiva.

No obstante, antes de realizarse el procedimiento consulta en Servicio de Urgencias (marzo 2021) por episodio de opresión torácica con pequeño esfuerzo acompañado de sensación disneica autolimitada.

A la exploración física no hay signos de insuficiencia cardiaca.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 73 lpm. T aplanadas en cara lateral. Resto sin hallazgos relevantes.
Analítica de urgencia: GLUCOSA 167 mg/dl, UREA 32 mg/dl, CREATININA 0.55 mg/dl,
NT PRO-BNP 48.22 pg/mL, HEMOGLOBINA 12.50 g/dl, TROPONINA T ULTRASENSIBLE: 52 ng/l
(LSN 14 ng/L).

La paciente se diagnostica de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, y se indica estrategia invasiva precoz (<24 horas).

¿En vuestro centro, cuál sería la estrategia de pretratamiento y el “timing” a la coronariografía teniendo en cuenta que llega a urgencias a las 20h de un jueves lectivo?

-Anticoagulación parenteral, antiagregación simple y coronariografía a la mañana siguiente.
-Anticoagulación parenteral, antiagregación simple y coronariografía esa misma tarde.
-Anticoagulación parenteral, antiagregación doble y coronariografía a la mañana siguiente.
-Anticoagulación parenteral, antiagregación doble y coronariografía esa misma tarde.

¿Cuál sería la estrategia de pretratamiento y el “timing” a la coronariografía teniendo en cuenta que llega a urgencias a las 8h de la mañana de un sábado?

-Anticoagulación parenteral, antiagregación simple y coronariografía en el siguiente día hábil.
-Anticoagulación parenteral, antiagregación simple y coronariografía ese mismo día.
-Anticoagulación parenteral, antiagregación doble y coronariografía en el siguiente día hábil.
-Anticoagulación parenteral, antiagregación doble y coronariografía ese mismo día.

Casos 2022

Compártelo en tus redes:

5 Comentarios. Dejar nuevo

  • Pablo Baglioni
    25/03/2022 01:29

    Buenas noches, en el centro donde yo trabajo, al estar con angor la paciente, tener esa TNT, y cambios en el ECG nos llaman para estudiarla dentro de las 2 hs. independientemente si es a la noche o a las 8 am del sábado. Con respecto a la medicación nunca se les da anticoagulación pero sí anti agregación.
    Me gustaría saber si al darle ntg desapareció el dolor y mejoró el ecg, o terminó de descompensarse a la madrugada (todos hemos tenido estos casos en las guardias de coronaria )
    Saludos a los autores del caso!

  • David Marti
    25/03/2022 14:40

    Gracias Pablo y saludos desde Madrid!!
    Disculpa que quizás está un poco mal redactado (como decimos por aquí “soy de ciencias….”)
    El dolor y la disnea cesaron ANTES de llegar a urgencias, la paciente aterrizó ya asintomática, con el ECG descrito (alteración discreta de la onda T). A ver si se animan los amigos del foro, que el caso “tiene miga” ;D

  • Juan Miguel Ruiz Nodar
    25/03/2022 16:12

    Caso súper interesante David. Sobre todo porque es un caso del día día, un SCASEST de alto riesgo, en el que nos tenemos que plantear que hacer lo que se refiere al timing y pretratamiento. Al fin y al cabo las nuevas recomendaciones del pre tratamiento se han hecho como se han hecho porque se recomienda el cateterismo hiper rápido. Pero esa no es la realidad del día día en la mayor parte de centro.

    Creo que la diferencia que planteas sobre si el paciente ingresa un jueves o un sábado es crucial.
    En mi centro claramente actuamos de forma distinta si el paciente ingresa durante la semana o durante o tenemos el fin de semana por delante.

    Y otra cuestión que lanzaría al foro. Aquí todos o casi todos somos Hemodinamista y por tanto trabajamos en centros con Salas de Hemodinamica: ¿pero qué es lo que recomendamos a los pacientes que nos refieren a nuestra sala de otros hospitales comarcales y no les podemos garantizar el cateterismo en < 24 horas? ¿Actuamos igual que si tenemos al paciente en nuestro centro q podemos ser más rápidos?

    A ver si los foreros se animan porque estas discusiones las tenemos todos los días en nuestros hospitales

  • Ariana Gonzálvez García
    27/03/2022 17:20

    Buenas tardes! Como dice Juan Miguel caso interesante que vemos todos los días en nuestra práctica clínica pero seguro que por las circunstancias de cada centro se actúa de manera diferente.

    Nosotros dado el perfil de la paciente (FRCVs, elevación de biomarcadores cardiacos y cambios en ECG) doble antiagregamos, antiacoagulamos y cate al día siguiente o si hay fin de semana de por medio el lunes. En el caso de que sea de otro centro nos llaman al busca y solemos programarla de la misma manera.

    A pesar del cambio de las guías, sigo sin ver el beneficio de dejar monoantiagregados a estos pacientes (muy alta probabilidad de ser coronarios) y te terminas llevando sorpresas en sala o las pocas horas al meterte a hacer ICP complejas o con placas inestables sin una correcta inhibición plaquetaria. En los casos que te llegan solo con AAS importante acordarse del cangrelor. Es verdad que hay que individualizar y no doble antiagregar de manera sistemática: si es un paciente que por la historia clínica o el perfil (joven, sin FRCVs, mínima tropo…) en el que te puedes plantear otros diagnósticos como DCE, miocarditis, Tako-Tsubo…creo que ahí la doble antiagregación como norma pierde sentido.
    Bueno a ver en que queda el caso que seguro que aprendemos algo nuevo. Un saludo!

  • Pablo Cerrato García
    28/03/2022 12:23

    Buenas, nosotros en nuestro centro a pesar de que casi aseguramos a los pacientes ingresados en las UCIs cate en menos de 24 horas (salvo que sea fin de semana), seguimos anticoagulando y antiagregando a los pacientes. Hay algún médico de la UCI que aplica las nuevas guías de no doble antiagregar, y curiosamente hemos tenido fenómenos de slow flow con estos pacientes.
    Estoy de acuerdo que hacerlo sistemáticamente trae los problemas de sangrado que se quiere evitar con el no dar la doble antiagregación. He tenido que transfundir alguna paciente por la doble antiagregación y la regla.
    Creo que las nuevas guías lo que si nos dan la oportunidad que aquellos pacientes de alto riesgo de sangrado no tengamos que obligatoriamente doble antiagregar lo antes del cate que era siempre una pregunta que a todos nos comía la cabeza.

Lo siento, debes estar conectado para publicar un comentario.

Contenido similar:

Menú