Trombosis subaguda del stent: Una rara avis hoy en día

Autores: Armando Pérez de Prado, Carlos Cuellas Ramón, María López Benito, Tomás Benito González, Luis Renier Goncalves Ramirez, Felipe Fernández Vázquez. Hospital Universitario de León.

Moderador: JM De la Torre, HM Valdecilla Santander.

Mujer de 77 años que ingresa de forma programada para realizar cateterismo.
NAMC. No hábitos tóxicos. Antecedentes de hipotiroidismo.
FRCV: HTA.

Valorada en Consultas Externas de Cardiología por angina de esfuerzo progresiva.
Ecocardiograma de estrés: isquemia en territorio de DA con el esfuerzo. FEVI 60%

TTO habitual: bisoprolol 2.5 /12h, adiro 100, atorvastatina 80, eutirox 75/24h, omeprazol 20, ranolazina 375/12h.

CATETERISMO:

Enfermedad coronaria (Video 1):
– TCI: sin estenosis.
– DA: vaso de buen calibre y desarrollo con oclusión crónica en segmento medio. Vaso distal hipoperfundido, visualizado por circulación colateral homocoronaria y sin aparentes lesiones significativas.
– Primera diagonal: vaso de buen calibre y desarrollo con estenosis larga significativa proximal.
– CX: vaso de escaso desarrollo con placa ateromatosa que condiciona estenosis significativa hasta el origen de 1ª marginal.
– CD: vaso de buen calibre y desarrollo con placas ateromatosas en segmentos proximal y distal que no condicionan estenosis significativa. Resto de ramas sin lesiones.

Se decide realizar ICP sobre coronaria izquierda en un 2º tiempo (Video 2):
– DESOBSTRUCCIÓN DE OCLUSIÓN CRÓNICA DE DA: Acceso por femoral derecha, se consigue avanzar guía FIELDER XT-A a luz verdadera distal de DA.
Se avanza también guía a 1º diagonal de moderado calibre y buen desarrollo. Se predilata con balón de 2/15 mm y se implanta stent farmacoactivo XIENCE 2/15 a rama diagonal proximal.
Se predilata con balón de 2/15 mm en DA media y se implanta stent farmacoactivo ONYX 2.5/34 mm a ese nivel, con postdilación proximal.

Durante el procedimiento, tras cruzar la oclusión de DA, se administra dosis de carga 600mg de clopidogrel (angina progresiva, pero estable en la actualidad). Se pospone a un 2º tiempo la realización de ICP sobre la lesión de la Cx.

4 días después se realiza nueva coronariografía para realizar la ICP diferida y
se detecta TROMBOSIS SUBAGUDA del stent de DA (Video 3) … la paciente había estado asintomática.

Posibles problemas:

1. El stent está infraexpandido. 2.5mm para esa DA es poco. Aunque le hayamos sobredilatado proximalmente.
2. Infraexpandido y malapuesto. Ese stent pide más caña.
3. Paciente estable, tratamiento con clopidogrel. Todo correcto pero tal vez tarde (pregunta: ¿pre-cargáis con clopidogrel a los pacientes con CTO antes de cruzar la oclusión?).
4. O la paciente presenta mala respuesta al tratamiento antiagregante con clopidogrel.

Casos 2022

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7 Comentarios. Dejar nuevo

  • Alfonso Jurado
    26/02/2022 09:32

    Muy buenas!!

    Caso muy interesante con mucho debate práctico.

    La única forma de estar seguros de lo que ha pasado es imagen intracoronaria. Ahora con la trombosis, seguro y durante el procedimiento inicial siempre que sea factible para optimizar PCI (en CTO nosotros intentamos hacerlo siempre).
    En este caso concreto, no sé si el problema es stent pequeño (probable), antiagregación insuficiente o tarde (también probable) o resistencia al clopi…
    En nuestro caso, aunque sea angina estable (es otro debate si la angina progresiva lo es…) si la ICP es compleja, se hace ad hoc y no tiene DAP previa, usamos mucho cangrelor. Si se programa para un segundo tiempo, le hubiera dado clopi durante esos días previos. Si la ICP no es compleja, carga de Ticagrelor bucodispensable es otra opción que usamos para luego cambiar a clopi a largo plazo (tampoco es una locura dejarle con antiagregantes potentes en el seguimiento si se trata de ICP compleja).

    A ver qué opinan los foreros aquí y en las RRSS.

    Gracias por compartirlo.

  • Araceli Frutos
    26/02/2022 10:14

    Hola a todos!
    Excelente caso para pensar e investigar qué pudo ir mal para que el stent se trombose.
    Angiográficamente el resultado inicial es bueno; el borde proximal del stent aterriza distal a diagonal y el diámetro es congruente con el del resto del vaso pero puede haber geographical missing relevante o disección…en resumen necesitamos imágen.
    Otra pregunta que no puedo evitar hacerme es si la paciente, durante los 4 días de espera entre ambas sesiones, se tomó realmente el clopidogrel de mantenimiento (una de las principales causas de fallo de cualquier terapia es no tomársela!).
    Deseando que aportéis más información con OCT o IVUS. Un saludo!!

  • Chema de la Torre
    26/02/2022 13:35

    Hola

    El caso nos trae a discusión una trombosis subaguda, no es un desenlace extraño ni excepcional, es algo que llevamos viendo años, pero que precisamente a pesar de todos los avances tecnicos y farmacologicos continua ocurriendo, en una variable pero estable tasa.

    Como moderador solo voy a plantear cuestiones, para provocar debates:

    1- El stent trombosa de forma silente, a pesar de ser la DA media, esto puede sugerir que o bien el territorio no era muy viable, o lo que es mas probable, el vaso tenia buenas colaterales que se reclutaron inmediatamente con la trombosis. El flujo colateral si es muy potente puede comprometer en cierto grado el anterogrado, mas si existe un lecho distal con aparente recorrido intramioc, y el stent es muy largo y fino.

    2- Se trombosa el stent de 2,5 en DA, pero no el de 2 mm, de la Dg. Esto nos hace pensar en lo anteriormente comentado, pero tambien en la importancia de la longitud como predictor de trombosis , en stents largos es clara la necesidad de optimizar expansion (hay un trial con IVUS en este contexto que fue positivo) y el hecho de que los trayectos subintimales de guia aun cortos, pueden hacer que los stents en las CTO sean mas propensos a trombosis. La imagen intravascular reduce MACE en ICP compleja.

    3- Estaba naive de P2Y12 y se dio carga de Clopi. Esto nos hace pensar en la pertinencia de la precarga de estos farmacos previo a a las ICP electivas (mas las complejas), aun en condicion estable.
    Tambien en los roles del Cangrelor.

    4- La reICP podra contemplar el uso de aspiracion de trombo, inh IIbIIIa, imagen intravascular…………… a comentar

    Bueno, esto y algun tema mas iran surgiendo.

    Saludos

    Chema de la Torre

  • Chema de la Torre
    26/02/2022 13:43

    Ah, otro aspecto
    Con lo anteriormente dicho, discutir la indicación de Prasu o Tica en la ICP compleja del paciente estable, como es la CTO.
    Tras la trombosis quizas ya se mas claro (dado bajo riesgo de sangrado), pero y de entrada ?.

    Chema

  • Armando Pérez
    27/02/2022 08:24

    Respondiendo a algunas preguntas:
    – Araceli, Sí que se tomó el clopidogrel tras la 1ª ICP. Al menos, eso dicen los registros de enfermería.
    – Alfonso, estás en lo cierto, como quedó pendiente de decisión de tratamiento entre el cate Diagnóstico y la intervención sobre la CTO, no se administró Clopidogrel esos días.
    – Chema, buena apreciación la de tica / prasu en las ICP complejas. Pero estás fuera de indicación. Eso sí, habría que discutir si la angina progresiva (cuando se pidió el estudio) ya estabilizada (cuando hacemos el estudio) es SCA … estabilizado?

  • FelipeDiez
    28/02/2022 00:27

    Mucha pomada en RRSS, y creo que Chema ha hablado de todo lo posible habido y por haber.

    Por repetir lo dicho en TT. Qué importante el uso de imagen intracoronaria en la ICP, más cuanto más compleja sea. Siempre es ventajista pensarlo cuando se trombosa un stent, pero con la evidencia creciente del beneficio clínico es una constante (al menos en mi caso) el auto-fustigamiento. Entiendo que ahora es casi mandatoria, así que estoy intrigado por ver lo que Armando y cía nos va a enseñar.

    Sobre tica/prasu en CIC estable. Si la ICP es compleja, dudas de posible inestabilidad etc, como dice Chema, yo personalmente confieso que la pauto (esa angina no era tan estable como venía en el informe).

    Saludos a todos!

  • Muchas cosas se han dicho y queda poco espacio para opinar, pero nadie ha comentado el papel del VerifyNow en estos casos. Las PRUs podrían tener algún valor para tomar decisiones a posteriori en cuanto al tratamiento a seguir, está claro que los enfermos con enfermedad coronaria de este tipo, debe estar bien pretratada… qué riesgo hay? Si fallamos le vamos a operar de urgencia? Y sin duda coincido en que el Cangrelor es una opción más que factible para hacer estos casos bien y con seguridad de que estas cubierto… A ver con que nos sorprendeis…

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