TRONCO QUE TE CRIÓ
Autores: Jessica Roa Garrido, Elena Izaga Torralba, Oscar Lagos Degrande, Eladio Galindo Fernández, Santiago Camacho Freire, Antonio Enrique Gómez Menchero. Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva.
Moderador: Iñigo Lozano. Hospital de Cabueñes, Gijón
Se trata de un varón de 71 años, con varios factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, Dislipemia y exfumador), que presentaba un cuadro clínico de angina de esfuerzo, con ergometría de alto riesgo (clínica y eléctricamente positiva, con descenso del ST de más de 2 mm en varias derivaciones) y función sistólica conservada sin defectos de contractilidad segmentaria.
Se encontraba en tratamiento con fenofibrato, olmesartán, ezetimibe, atorvastatina, bisoprolol, AAS 100 mg, nitratos y antidiabéticos orales.
Dado los hallazgos clínicos, se realiza coronariografía vía radial derecha con catéter diagnóstico 5F con los siguientes hallazgos:
- Lesión crítica bifurcacional con calcificación severa (clasificación de Medina 1,1,0) en el Tronco Común de la Coronaria Izquierda (TCI), con extensión al ostium de Arteria Descendente Anterior (ADA). Lesión significativa calcificada a nivel medio-distal de ADA con buen vaso distal (Video 1).
- Arteria Circunfleja (ACX) de buen calibre con placa leve en segmento medio, resto del vaso sin lesiones angiográficas significativas (Video 2).
- Arteria Coronaria Derecha (ACD) dominante con placa severa proximal calcificada y placa crítica calcificada focal a nivel del tronco posterolateral de buen desarrollo, con buen vaso distal (Video 3).
Se planteó el caso en Heart Team para valorar CABG o ICP, valorándose una puntuación Syntax Score I de 34 y Syntax Score II con mortalidad a los 4 años de ICP 27% y CABG 32,6%. No obstante, el paciente decidió rechazar la revascularización quirúrgica y se decidió programar para tratamiento percutáneo, previa carga previa con Ticagrelor 180 mg.
Preguntas:
- El wiring hacia la ADA se plantea dificultoso, ¿qué estrategia podemos plantear?: tipo de guía a usar, con o sin microcatéter y en caso afirmativo ¿cuál?, ¿sería un aspecto que nos debe hacernos plantearnos CABG?
- ¿debemos proteger la rama lateral ACX?
- ¿Debemos usar una técnica de imagen intracoronaria?¿Cuál sería de elección?¿Qué debemos valorar?
Dada la lesión bifurcacional de TCI: ¿debemos plantear de inicio una técnica de dos stents o “provisional stent”?
1 Comentario. Dejar nuevo
Saludos al equipo de Huelva, con gran experiencia en tratamiento de tronco pues van los primeros junto con el Clínico de Valencia en el estudio aleatorizado Angeline sobre conveniencia de revisión angiográfica a los 6 meses tras ICP de tronco y además han puesto en marcha su propio estudio comparando dos técnicas complejas en ICP también de tronco. Enhorabuena por los dos logros.
Caso típico de enfermedad de tronco que podría ser buen candidato para ambas estrategias, percutánea y quirúrgica.
Empezando por la segunda, tiene una “buena edad” para operarse y tiene vasos distales adecuados al menos en la coronaria izda, que es la que más importa. Con un buen equipo quirúrgico y operado en tiempo correcto, la mortalidad inicial debería ser realmente baja y realizarse por lo menos los dos puentes que requiere en la coronaria izda. La derecha tiene peor vaso y se podría solucionar por vía percutánea.
Con respecto a la ICP, es el caso típico que nos puede hacer dudar entre un stent o dos.
Las 3 preguntas planteadas por los autores están muy bien planteadas. Esperemos a ver por qué se decanta el foro.
Saludos a todos