Una guía enjaulada libera la necesidad de tratar una rama que no lo necesita.

Autores: Armando Pérez de Prado, Carlos Cuellas Ramón, María López Benito, Tomás Benito González, Luis Renier Goncalves Ramirez, Felipe Fernández Vázquez. Hospital Universitario de León.

Varón de 75 años, dislipémico, exfumador, hipertenso.

Sin historia cardiológica previa, ingresa por cuadro compatible con SCASEST, con elevación moderada de marcadores de daño miocárdico con curva diagnóstica de infarto.

El ECG muestra aplanamiento de la onda T en derivaciones inferiores y un ecocardiograma a pie de cama describe alteraciones discretas de la contracción segmentaria en cara inferior (hipoquinesia basal y media diafragmáticas).

Coronariografía:

-Tronco izquierdo sin lesiones.
-Descendente anterior con estenosis moderada proximal-media (1-1-1), sin lesiones significativas en lecho distal.

1ª Diagonal con estenosis moderada ostial, lecho distal sin lesiones significativas.
-Circunfleja y marginales sin lesiones significativas.
-Coronaria derecha con ateromatosis difusa de todo el vaso, lesión crítica en segmento medio y placas no significativas a nivel medio-distal y de la cruz.

IVP y posterolaterales con ateromatosis difusa, sin lesiones significativas.

Estaba claro que la lesión responsable del cuadro era la de la CD proximal (video 1) por lo que la tratamos mediante el implante directo de un stent (video 2).

Pero no quedaba tan claro la significación de las lesiones de DA y diagonal (videos 3 y 4). Por eso las interrogamos con una guía de presión Omniwire:

-La DA mostraba valores de iFR de 0,89 ¬– 0,90 (Imágenes A y B), con caída de los valores alrededor de la lesión proximal – media (3 – 4 puntos, Imagen C). Ante la duda, realizamos valoración con vasodilatación con Regadenoson IV en bolo, FFR = 0,77 (Imagen D).
-Tras revertir el efecto del Regadenoson IV con teofilina IV, cruzamos la guía a la 1ª diagonal que mostró un valor de iFR definitivamente negativo iFR 0,93 (Imagen E).

Optamos por dejar la guía de presión en la rama diagonal, enjaulándola con un stent 3.5/24 que colocamos en la DA proximal – media (5.mp4).

Eso nos permitió valorar la repercusión que esta medida podía tener en la estenosis del origen de la rama diagonal, con posible modificación de la carina o eventuales desplazamientos de placa … la medida de iFR final en la diagonal es de 0,96 (Imagen F). La retirada de la guía enjaulada se realizó sin problemas y permitió analizar el resultado en la DA, también excelente (iFR 0,97, Imagen G).

Esta técnica de enjaulado de la guía de presión, demostradamente segura y eficaz (Guía de presión encarcelada en el tratamiento percutáneo de las bifurcaciones coronarias: daño estructural y resultados clínicos. https://www.revespcardiol.org/en-jailed-pressure-wire-technique-for-articulo-S1885585722003127. DOI: 10.1016/j.rec.2022.11.004) permite valorar los resultados del tratamiento en modo casi continuo, evitando dificultades en el recruce de guías y, finalmente, tratamientos innecesarios. En el fondo, este caso confirma un aforismo clásico sobre el tratamiento de las bifurcaciones: lo mejor es mantenerlo sencillo, usar un solo stent y no tratar más de lo necesario. Los anglosajones dirán KISS, Keep It Simple, Stupid; los más castizos, a la diagonal, ni tocarla …