¿Y cómo abordamos esta lesión ostial?

AUTOR: Felipe Hernández Hernández. Atria Clinic, Madrid.

MODERADOR: Borja Simó - Cardiologia Intervencionista, Hospital Clínico Universitario de Zaragoza

Mujer, 55 años, sin factores de riesgo cardiovascular salvo dislipemia no tratada.

Consulta por molestias torácicas atípicas. Se realizan las siguientes pruebas diagnósticas:
-ECG: ritmo sinusal, sin alteraciones.
-ecocardiograma: VI normal, FE conservada, sin alteraciones segmentarias. No valvulopatías. No derrame.
-ergometría: clínica negativa, ECG con leve descenso del ST en máximo esfuerzo (sin claros criterios de positividad). Escasa capacidad funcional.

Se decide completar el estudio con un TAC coronario para descartar la presencia de enfermedad coronaria significativa. El TAC se informa como lesión crítica en ostium de DA, de componente lipídico, con score de calcio 0 (fotos TAC 1, TAC 2, TAC 3). Resto de vasos sin lesiones. Dominancia derecha.


TAC 1

TAC 2

TAC 3

En este momento se explican los hallazgos a la paciente y se propone coronariografía preferente. Se inicia tratamiento con AAS y estatinas.

Se realiza coronariografía vía radial derecha (6F) que confirma una lesión critica que afecta al ostium de la DA (fotos coro 1 y coro 2), sin otras lesiones significativas. En este punto, nos planteamos las siguientes cuestiones:


Coro 1

Coro 2

1- ¿ICP o cirugía? Paciente de bajo riesgo quirúrgico, una AMI a DA garantiza un excelente pronóstico a largo plazo.

2- Si se decide ICP, ¿qué estrategia técnica es la más adecuada?:

a. “nail the ostium” es lo mejor
b. Stent tronco-DA, sin duda
c. Usar imagen intracoronaria para valorar bien antes de decidir

3- ¿Qué estrategia antiagregante utilizaríais en caso de ICP “ad hoc”?

a. Carga estándar de clopidogrel
b. Carga de ticagrelor
c. Carga de prasugrel
d. Cangrelor i.v. para la intervención y después clopidogrel

¿Cuál sería vuestra actitud en este momento?

Casos 2022

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4 Comentarios. Dejar nuevo

  • Borja Simó Sánchez
    19/05/2022 08:51

    Buenos días a todos.
    En primer lugar, agradecer a ForoEpic la oportunidad de moderar este caso y dar las gracias a Felipe Hernández por proponernos un caso que, aunque a priori, pueda parecer técnicamente sencillo, o más sencillo de lo que estamos acostumbrados a “padecer” en este foro, nos vemos en la obligación de darle la mejor de las soluciones posibles, pues se trata de una paciente joven, con muchos años de vida por delante.

    Una vez que la tenemos encima de la mesa de hemodinámica, llega la primera pregunta, ¿Se comenta con Cirugía Cardiaca o se plantea revascularización percutánea?, sinceramente, a pesar del bajo riesgo quirúrgico y la posibilidad de implante de una mamaria sin CEC, me inclino a pensar que en la mayoría de nuestros Centros plantearíamos una revascularización percutánea de forma precoz, ya que se trata de una lesión crítica a nivel de la DA ostial (Medina 0-1-0), anatómicamente favorable (sin calcio evidente en la angiografía y con una angulación de unos 90° del nacimiento de la Cx) y FEVI preservada.

    Seguro que hay algún compañero que se inclina por plantear Cirugía, y no se podría decir que sea una elección incorrecta, pero estoy seguro de que eso no ha sido lo que se ha acabado haciendo en este caso.

    Una vez decidido el ICP, quedan preguntas por resolver, ¿tipo de antiagregación?, ¿abordaje radial, femoral?, ¿imagen intracoronaria IVUS, OCT?, ¿tipo de ACTP, suave o agresiva, con balones de corte (ojo con las lesiones ostiales fibrosas y los posibles recoils que podemos encontrar al implantar el Stent)?, ¿quedarnos al ras del ostium de la DA o plantear Stent TC-DA?, ¿un solo stent de entrada, o técnica de 2 stents en bifurcación?, ¿en caso de un solo Stent, kissing final de rutina o no?, ¿qué hacemos si tenemos un desplazamiento de placa hacia la carina del ramo Bx al implantar el Stent?.

    Parte de estas cuestiones ya nos las plantean con el caso, y otras son dudas que me surgen al iniciar la angioplastia.
    Os animo a plantear vuestra planificación del caso y quedamos a la espera de que Felipe nos resuelva las dudas en unos días.
    Un abrazo a todos.

  • FelipeDiez
    19/05/2022 12:31

    Muy buenas.

    Estoy de acuerdo con Borja en casi todo (yo haría ICP con stent tronco-da y POT por radial; probablemente haría KB final pero siempre dudo; y no tengo cangrelor….)

    En la encuesta de TT hay como opción TMO, y desde el ischemia trial, al menos en redes sociales, hay mucho fan de la no-revascularizacion

    A mi el ischemia me parece un EC tremendo, y que nos permite una amplia posibilidades de estrategias dependiendo de decenas de variables, ahora bien, esta señora no la dejaría para OMT ni de coña.

    Esa lesión crítica blanda en la DA está pidiendo un IAMCEST si toca cruz, o una CTO si toca cara. Y si sus síntomas son atípicos muy probablemente atipicirá en su probable evento o evolución. Y dudo mucho que veamos algún día un EC que demuestre nada en este aspecto como no lo veremos de la noradrenalina vs placebo en el shock. Y cualquier EC en este sentido tiene tantos sesgos que sus resultados, creo, son peligrosos.

    Ensayos que incluyen % muy bajos de los pts con AE que ven (ultraseleccionados), con perdidas post-pruebas importantes, o con % de crossover inmediatos del 5-10%, o que directamente acaban revascularizando a todos tras 6 semanas intensivas de TMO no pueden representar a pts con lesiones críticas. De hecho los análisis por intención de tratar cuando comparas hacer algo con no hacerlo son engañosos siempre en las conclusiones: Primero porque si un 10% de pts hacen crossover a revasc en los primeros 0-30 días, meter esos pts en la rama TMO es cuanto menos dudoso (y viceversa salvo que sea por ICP fallida). Y segundo porque no estas comparando TMO vs REVASC sino una estrategia INICIAL de TMO vs REVASC. Eso sí, después todo el mundo concluye que la TMO no fue inferior a la REVASC, aunque en el ischemia llevemos ya un, creo, 40% de revascularizaciones en el seguimiento (es evidente que te has ahorrado un 60%).

    Cuando salió el ischemia comenté un 2 vasos con lesión crítica en la DA media con su médico de consulta. Me dijo que él votaría TMO pero que lo presentase en sesión. Le dije que perfecto, pero que me diese su clave para firmar el informe de alta, que ese paciente ambulatorio se iba a casa ambulatorio. Ahí se me sugirió dejar ingresado hasta la decisión esa DA crítica, aunque su opción fuese TMO. Y entonces le puse dos stents :_)

    ¿Qué opináis?

    Saludos a todos!

  • Borja Simó Sánchez
    19/05/2022 20:31

    Buenas tardes.
    Estoy de acuerdo con Felipe, esta paciente no es el perfil de paciente ISCHEMIA, manejarla con tratamiento médico óptimo sería acabar, con bastante probalidad, con un infarto como un piano, o con suerte, con una CTO de DA ostial y posible disfunción ventricular a la larga.
    Sigo insistiendo en que, en mi medio, se propondria de entrada realización de ICP, pero entiendo que en Centros con una colaboración más estrecha con Cirugía Cardiaca, podría ser una solución adecuada y duradera.
    Una vez planteada la ICP, añadiría un antiagregante más potente que el Clopidogrel (no tenemos datos para pensar en un riesgo hemorrágico alto). No es una urgencia, creo que el Cangrelor tiene un nicho diferente para su uso. De cara a realizar un técnica adecuada, comenzaría con un IVUS (creo que las mediciones son más fiables que con la OCT, y en este caso, más que la caracterización de la placa, se requiere una medición muy exacta). No intentaría ajustar el Stent al ostium de la DA (aun en los casos en que parece que hay espacio para ajustar el Stent al ostium, te sueles arrepentir de haberlo hecho), en este caso plantearía Stent TC-DA, previa ACTP agresiva con balones de corte en la zona del ostium, que es donde se produce el recoil y a veces el Stent no tiene la fuerza radial suficiente para soportarlo y queda un cintura que por mucho que postdilates no se acaba de solucionar. De entrada, finalizaría con POT, sin realizar KB, la angulación de la Cx es bastante favorable y posiblemente no se desplace la carina como para generar una estenosis importante en el ostium de la Cx….no sé si estais de acuerdo.

    ¡¡Animaos a plantear una solución para el caso!!

  • Silvio Vera
    22/05/2022 21:22

    Hola a todos, gran caso!
    (Como molestan las lesiones ostiales aisladas XD)
    Pues realmente en ese tipo de lesión tiene la misma indicación la revascularización quirúrgica que la percutánea. Ahora bien yo prefiero no abrir el pecho y no someter a nadie a más riesgo de fallo renal, arritmias, ictus..deshicencia..etc. Claramente me decantaría por algo percutáneo, por radial, con clopidogrel (pero que ya venga pretratado). IVUS que al parecer es mejor para valorar los ostiums y para ver si hay suerte y tenemos una zona de aterrizaje sin necesidad de meterse en el TCI ( que no parece). Si no hay zona de aterrizaje pues stent TCI-DA finalizando con POT. No creo que haya desplazamiento de placa hacia el ramo intermedio, que además esta super sano, pero si lo hubiese y fuese significativo (demostrado ademas por guía de presión) evitaría mas metal y le daría con balón de fármaco.
    Gracias por compartir!
    Ya veremos en que queda!

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